I-gel喉罩輔助纖維支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管對全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響

張玉龍，李月光，秦海霞，夏閔濤，蔡洪剛

(蘇州大學(xué)附屬常州腫瘤醫(yī)院，江蘇常州213001)

全麻手術(shù)中喉鏡和氣管插管操作期間幾乎無例外地發(fā)生心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)(血壓升高和心動過速)，甚至可誘發(fā)心律失常［1］。I-gel喉罩作為一種新型無充氣套囊設(shè)計的食管引流型聲門上通氣裝置，罩體質(zhì)地柔軟，符合人體工學(xué)形狀，容易置入，為氣道管理提供了新的選擇。國內(nèi)外文獻(xiàn)［2～4］報道，I-gel喉罩用于腹腔鏡手術(shù)，氣道密閉效果可靠，并發(fā)癥少，且罩體開口處無遮攔，通氣管腔內(nèi)徑寬，彎曲度符合人體生理結(jié)構(gòu)，可輔助纖維支氣管鏡(FOB)引導(dǎo)氣管導(dǎo)管順利通過，降低氣管插管的難度。I-gel喉罩引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，能否減輕插管時心血管的應(yīng)激反應(yīng)，目前相關(guān)報道較少。2011年11月～2012年5月，本我們觀察了I-gel喉罩輔助FOB引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管對全麻手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 擇期經(jīng)口氣管插管全麻手術(shù)患者40例，男11例、女29例，年齡19～79歲，體質(zhì)量50～85 kg，身高156～178cm，ASAⅠ ～Ⅱ級。手術(shù)種類包括普外科、骨科、婦產(chǎn)科及頭頸外科手術(shù)，氣道Mallampati分級Ⅰ～Ⅲ級，心肺功能正常。將患者隨機分為M組和O組各20例。

1.2 麻醉誘導(dǎo)及氣管插管方法 麻醉前30 min肌注阿托品 0.5 mg，魯米那鈉 0.1 g。入室后采用Philips多功能監(jiān)測儀監(jiān)測 BP、HR、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和ECG，同時開放靜脈通路，取穩(wěn)定5 min后的BP、HR、SpO2數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。O組根據(jù)患者體質(zhì)量選擇合適型號的I-gel喉罩，＜55 kg者選用3號喉罩，≥55 kg者選用4號喉罩。兩組均采用導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)為7 mm的普通氣管導(dǎo)管作為引導(dǎo)管。插管前用鹽酸達(dá)克羅寧膠漿充分潤滑氣管導(dǎo)管外壁，喉罩背面、內(nèi)壁及FOB。靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、維庫溴銨 0.15 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)，注射維庫溴銨2 min后行氣管插管。O組置入I-gel喉罩時，均采用頭部伸展和頸部屈曲正中位;操作者手持喉罩通氣管的咬合區(qū)遠(yuǎn)端，喉罩背面沿口腔腭咽曲線朝下持續(xù)輕柔置入，直至感覺咽部有明顯阻力時為止;患者的牙齒正好在通氣管的咬合區(qū)，連接麻醉機手控呼吸;通氣阻力小、口咽部氣體漏出少、胸廓起伏良好，兩肺聽診呼吸音對稱，PETCO2波形正常，表明喉罩放置正確，否則后退調(diào)整喉罩位置再置入或重新置入I-gel喉罩。將套有普通氣管導(dǎo)管(暫時去除氣管導(dǎo)管接頭)的FOB插入罩體，先用FOB觀察罩口與聲門對應(yīng)關(guān)系的情況，再經(jīng)I-gel喉罩輔助FOB明視引導(dǎo)下氣管插管。氣管插管后，通過PETCO2波形圖和聽診兩肺呼吸音判斷氣管插管是否成功。確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，再用專用管芯協(xié)助退出I-gel喉罩。M組采用中彎Macintosh直接喉鏡片按照常規(guī)方法經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管，通過口腔直接觀察喉部結(jié)構(gòu)暴露情況，必要時進(jìn)行喉外部壓迫，以改善聲門顯露引導(dǎo)氣管插管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后1(T3)、2(T4)、3(T5)、4(T6)、5 min(T7)時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)和 HR，并計算 SBP與 HR乘積(RPP);記錄氣管插管時間(喉鏡片或喉罩開始置入至氣管插管成功的時間)、建立有效氣道通氣時間(喉鏡片開始置入至氣管插管成功或喉罩開始置入至成功連接麻醉機出現(xiàn)正確PETCO2波形圖的時間)和氣管插管成功率;記錄在喉罩罩體開口處FOB直視所見或Macintosh喉鏡通過口腔直接觀察喉部結(jié)構(gòu)暴露情況，喉部顯露采用Cormack/Lehane分級法(C/L分級)［5］:Ⅰ級為聲門完全顯露，可見前、后聯(lián)合;Ⅱ級為聲門部分顯露，僅見后聯(lián)合;Ⅲ級只能看見會厭;Ⅳ級為聲門和會厭均不能顯露。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組喉部結(jié)構(gòu)顯露情況比較 O組C/L分級Ⅰ級14例、Ⅱ級6例，M組Ⅰ級6例、Ⅱ級12例、Ⅲ級2例。O組C/L分級為(1.30±0.47)級，低于M組的(1.80+0.62)級(P ＜0.01)。

2.2 兩組氣管插管時間、插管成功率及建立有效氣道通氣時間比較 O組氣管插管時間(74.2±11.1)s，建立有效氣道通氣時間(18.2± 4.9)s，M組分別為(34.4± 10.5)、(34.4± 10.5)s，兩組比較，P均 ＜0.01。36例均第1次成功完成氣管插管，O組1例第2次FOB直視引導(dǎo)順利完成氣管插管，M組3例第2次氣管插管成功。兩組氣管插管成功率比較，P ＞0.05。

2.3 兩組各時點血流動力學(xué)及SpO2變化 所有患者插管期間 SpO2在97%以上;各時點 SBP、DBP、HR、RPP 變化，見表1。

表1 各時點兩組 SBP、DBP、HR、RPP 比較(n=20，±s)

表1 各時點兩組 SBP、DBP、HR、RPP 比較(n=20，±s)

注:與同組 T0比較，*P ＜0.05;與同組 T1比較，#P ＜0.05;與M組同時點比較，△P＜0.05

RPP M組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)組T0122±11 71±8 80±13 9 900±2 039 T1 93± 8* 53±4* 75± 9* 7 077±1 163*T2125± 8# 72±7# 89± 8*# 11 226±1 451*#T3123± 8# 73±8# 89± 8*# 11 061±1 441*#T4122± 8# 71±7# 86± 8*# 10 533±1 258#T5110± 8*# 64±6*# 83± 8# 9 263±1 140#T6103± 7*# 59±6*# 80± 7# 8 342±1 147*#T7 96± 7* 55±6* 78± 9 7 575±1 043*#O組T0120±12 69±8 82±12 10 058±2 109 T1 95± 7* 55±3* 74± 9* 7 156±1 074*T2117± 8# 68±6# 84± 8#△ 9 846±1 210#△T3118± 6# 68±7# 83± 8#△ 9 885±1 282#△T4118± 9# 69±7# 84± 8# 10 015±1 320#T5107± 9*# 62±6*# 81± 8# 8 744±1 205*#T6 98± 7* 58±6* 77± 8* 7 682±1 075*T7907± 6* 57±6* 76± 9* 7 497±1 131*

3 討論

目前，Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管是全身麻醉最常用的插管方法。直接喉鏡顯露聲門時對舌根和喉咽部結(jié)構(gòu)的刺激和插入氣管導(dǎo)管時對氣管的刺激，均可興奮交感內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺分泌增多，導(dǎo)致BP升高和HR增快等強烈血流動力學(xué)反應(yīng)，尤其喉鏡對口、咽、喉組織的直接刺激是導(dǎo)致氣管插管心血管反應(yīng)的一個重要因素［6，7］。

I-gel喉罩通氣管道的彎曲度設(shè)計與口咽部生理解剖曲度相符，罩體采用柔軟的凝膠狀熱塑形彈性體材料制成，且沒有充氣套囊，罩口形狀酷似解剖學(xué)整體設(shè)計的楔形圓環(huán);罩體置入后與喉周組織呈鏡像吻合，降低了對咽喉部組織黏膜的壓迫［8］，避免了直接喉鏡顯露喉部時需5.4 kg左右的上提力對喉咽部組織過多的機械刺激。黎陽等［2］研究顯示，I-gel喉罩置入后1、3、5 min及拔除喉罩后1 min與喉罩置入前的血壓及HR比較無明顯升高。本研究結(jié)果顯示，O組I-gel喉罩置入后，F(xiàn)OB觀察到20例均能顯露聲門，說明罩口和聲門的對應(yīng)關(guān)系良好，罩口和聲門更近似在一條直線上，C/L分級明顯優(yōu)于直接喉鏡，可減少氣管插管次數(shù)。O組氣管插管時間比M組明顯延長，可能與I-gel喉罩置入后使用FOB觀察罩口處咽喉部解剖結(jié)構(gòu)和引導(dǎo)氣管導(dǎo)管成功后退出喉罩的操作有關(guān);同時本研究也發(fā)現(xiàn)，O組建立有效通氣道的時間較M組明顯縮短，說明I-gel喉罩容易置入，且在引導(dǎo)氣管插管過程中可保證良好的通氣，氧合滿意，可安全用于全麻患者引導(dǎo)氣管插管。

本研究結(jié)果顯示，兩組誘導(dǎo)后的BP、HR、RPP值均較誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值明顯下降，插管即刻和氣管插管后3 min內(nèi)心血管指標(biāo)較誘導(dǎo)后明顯增高。圍氣管插管期，兩組無1例患者RPP＞2 200;RPP是反映心肌氧耗的一個指標(biāo)，且認(rèn)為RPP＞2 200與心肌缺血高度相關(guān)［9］。說明兩組氣管插管后均產(chǎn)生明顯血流動力學(xué)反應(yīng)并持續(xù)了3 min，常規(guī)麻醉誘導(dǎo)藥物不能完全抑制氣管插管時的心血管反應(yīng)。但O組插管即刻和氣管插管后1 min時的心血管各項指標(biāo)未明顯超過麻醉誘導(dǎo)前的水平，血流動力學(xué)反應(yīng)比M組輕(P均＜0.05);且M組氣管插管后4 min時的心血管指標(biāo)較誘導(dǎo)后仍明顯增高(P均＜0.05)，而O組各項心血管指標(biāo)迅速恢復(fù)到麻醉誘導(dǎo)后的水平。表明M組的心血管的應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間比O組延長，提示在血流動力學(xué)方面O組的氣管插管所致應(yīng)激程度弱于M組。本研究結(jié)果可能與下列因素有關(guān):采用直接喉鏡行氣管插管暴露聲門時，需上提咽喉部軟組織和骨骼肌群，使口軸線、咽軸線、喉軸線三線接近重合，無疑會造成口咽喉部解剖結(jié)構(gòu)變形;直接喉鏡難以暴露聲門的患者，插管時需要頭頸部過度后仰、加壓喉頭、扭曲氣道和有時旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管等輔助操作，加重了對咽喉部與氣管壁刺激的疊加效應(yīng)。而通過I-gel喉罩引導(dǎo)氣管插管無須直接上提會厭，避免采用喉鏡對咽喉部感受器的直接機械刺激;經(jīng)I-gel喉罩通道，F(xiàn)OB直視引導(dǎo)，聲門暴露清楚，喉罩罩口與聲門形成良好的對應(yīng)關(guān)系，F(xiàn)OB鏡桿容易與氣管軸保持平行，氣管導(dǎo)管前端在罩體口短距離以更小的彎曲度進(jìn)入聲門，降低了插管的難度，既減少了氣管導(dǎo)管前端受阻于杓狀軟骨、喉前庭壁、聲帶時對喉部的刺激，又降低了氣管導(dǎo)管前端對氣管壁的刺激。

綜上所述，全麻手術(shù)患者I-gel喉罩輔助FOB直視引導(dǎo)經(jīng)口氣管插管，提高了聲門暴露程度，降低了插管的難度;與Macintosh直接喉鏡相比，減輕了對血流動力學(xué)的影響，心血管指標(biāo)能更早恢復(fù)到術(shù)前水平，但不能縮短氣管插管時間。由于本研究樣本較少，大部分是正常氣道的手術(shù)患者，I-gel喉罩用于引導(dǎo)困難氣道氣管插管及其對患者血流動力學(xué)的影響有待于進(jìn)一步研究。

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