肛門括約肌切斷術(shù)治療多發(fā)混合痔64例總結(jié)

葉德強(qiáng) 曹涌

（江西省南昌市第九醫(yī)院 南昌330002）

2008年2月～2011年2月我們采用外剝內(nèi)扎加括約肌切斷術(shù)治療多發(fā)混合痔64例，并與單純外剝內(nèi)扎術(shù)64例進(jìn)行比較，通過臨床觀察、術(shù)后隨訪，獲得滿意療效?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共128例，均為多發(fā)混合痔（單純混合痔除外），均符合2010年中華醫(yī)學(xué)會外科分會肛腸外科學(xué)組制定的《痔的診斷》。隨機(jī)分為治療組（外剝內(nèi)扎+括約肌切斷術(shù)）64例和對照組（單純外剝內(nèi)扎術(shù)）64例。兩組病例基本情況相似（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般情況對比 (S)例

表1 兩組病例一般情況對比 (S)例

組別 n 男/女 年齡(歲) 病程(年)治療組 64 36/28 38.75±17.55 17.31±15.32對照組 64 38/26 42.32±13.25 17.38±15.64

1.2 治療方法 治療組：外剝內(nèi)扎+括約肌切斷術(shù)，即行外剝內(nèi)扎術(shù)后，左手食指伸入肛管內(nèi)摸清括約肌間溝，探明內(nèi)括約肌下緣和外括約肌皮下部，在截石位左后或右后位，剝離的外痔創(chuàng)面處作一放射狀切口，長約1.5 cm，用彎止血鉗將內(nèi)括約肌下緣1.0 cm挑起，并用刀自內(nèi)向外切斷內(nèi)括約肌及外括約肌皮下部，修剪創(chuàng)緣，使切口呈“V”形，以利引流。注意：松解程度以自由通過2橫指為度。術(shù)后以硝礬熏洗坐浴，每日便后換藥至痊愈。對照組：行單純外剝內(nèi)扎術(shù)，術(shù)后處理與治療組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 術(shù)后隨訪6個月～1年，統(tǒng)計(jì)遠(yuǎn)期療效。計(jì)量資料兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用校正的χ2檢驗(yàn)。

2 療效觀察

2.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合，肛門外形及功能恢復(fù)正常，排便通暢，無血便，便后無痔脫出，肛門下墜感消失。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈，肛門外形基本正常，無明顯便血，便后痔脫出，肛門下墜感減輕。無效：癥狀及體征均無變化。

2.2 療效及并發(fā)癥 兩組均一次手術(shù)治愈，兩組間療效及傷口愈合時間差異無顯著性（P＞0.05）。術(shù)后無大出血、肛門失禁等嚴(yán)重并發(fā)癥，但治療組術(shù)后傷口疼痛、創(chuàng)緣水腫、殘留皮贅、肛門狹窄發(fā)生例數(shù)少，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組傷口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥比較 (S)例

表2 兩組傷口愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥比較 (S)例

注：治療組與對照組比較，*P＜0.05。

治療組648 0 5 2 0 15±2.91對照組64 17* 0 33* 11* 0 14±3.98

3 討論

我國痔發(fā)病率在46%左右[1]。對于多發(fā)混合痔患者的治療較為棘手，往往需手術(shù)治療。但傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)切除不完善，術(shù)后肛門疼痛明顯，術(shù)后并發(fā)癥較多，文獻(xiàn)報道肛門狹窄發(fā)病率為1%，失禁為2%[2]?；旌现绦g(shù)后系開放性創(chuàng)口，常引發(fā)便后疼痛、術(shù)后創(chuàng)面滲出物增加，加之術(shù)后病菌感染，可使局部發(fā)生炎性水腫，進(jìn)一步導(dǎo)致肛門劇痛。

肛門括約肌有擴(kuò)約肛門的作用，因而在痔手術(shù)時怕切斷括約肌而導(dǎo)致肛門失禁，不予切斷[3]。但由于內(nèi)括約肌具有腸管環(huán)平滑肌收縮特性容易痙攣而引起術(shù)后痙攣性疼痛，或因手術(shù)瘢痕攣縮而致肛門狹窄，故肛門內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣則是肛裂、肛門狹窄和內(nèi)痔產(chǎn)生發(fā)展的主要因素之一。內(nèi)括約肌大部分切斷可徹底結(jié)束其持續(xù)性痙攣，肛管內(nèi)壓力下降，但仍能對抗腹內(nèi)壓的增加，維持肛門自制能力。因此，切斷部分內(nèi)括約肌不會導(dǎo)致肛門失禁。內(nèi)括約肌切斷術(shù)是治療混合痔的有效術(shù)式之一，其目的有三：（1）解除內(nèi)括約肌持續(xù)性痙攣，降低內(nèi)括約肌的壓力，使肛管靜息壓下降，恢復(fù)肛管皮膚的正常灌注，使疼痛緩解。（2）預(yù)防肛門狹窄，由于切除過多的肛管皮膚或滑動的皮膚與黏膜間產(chǎn)生橫行瘢痕而致肛門狹窄。（3）減輕肛緣水腫，解除了內(nèi)括約肌的肌痙攣，恢復(fù)了正常血液、淋巴的循環(huán)，減輕或避免了術(shù)后肛緣水腫及殘留皮贅的發(fā)生，使肛門外形美觀。

術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）切斷括約肌時，必須將外括約肌皮下部和內(nèi)括約肌皮下部完全切斷，尤其切斷內(nèi)括約肌長度要適當(dāng)，一般長不超過1.0～1.5 cm，厚不超過0.5 cm，既解除了內(nèi)括約肌的痙攣，又保證了術(shù)后肛門括約肌的完整性，達(dá)到松解之目的。（2）手指括肛時以自由通過2橫指為度，若無限擴(kuò)大，可致應(yīng)激性大便失禁或肛門失禁。（3）年老體弱或肛門松弛者慎用或不宜切斷括約肌。（4）修剪切口應(yīng)呈“V”字形，保持引流通暢，防止術(shù)后切口感染或肛緣水腫。（5）必須在食指引導(dǎo)直視下緣并切斷，但不能超過齒狀線，否則容易損傷對側(cè)腸壁。

通過臨床觀察，切斷肛門括約肌具有減輕疼痛、防止肛門狹窄、無肛緣水腫、無排便困難、切口愈合快等優(yōu)點(diǎn)。總之，肛門括約肌切斷術(shù)是一種操作簡單、安全有效、并發(fā)癥少的手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]史兆岐,宋光瑞,胡伯虎.中國大腸肛門病學(xué)[M].鄭州:河南科技出版社,1985.631

[2]Macrae HM,Mcleod RS.Comparison of hemorrhoidal treatment modalites.A meta-analysis[J].Dis Colon Rectum,1995,38(7):687-694

[3]穆云,姚健,王順和,等.內(nèi)痔段錯落式結(jié)扎、肛緣多形性組合切口術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床觀察[J].結(jié)直腸肛門外科,2011,17(4):213