血液透析通路使用現(xiàn)狀及更換次數(shù)影響因素分析

梁世凱 趙 湘

近年來，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)保政策的普及，越來越多的終末期腎病患者選擇血液透析(以下簡稱血透)。血管通路是血透患者的生命線，通常分為兩種:臨時通道和永久通道。前者使用臨時血透導(dǎo)管，后者采用自體動靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺及長期血透導(dǎo)管。良好的透析通路應(yīng)該具備如下特點:容易建立、方便使用、血流量充足、使用壽命長和并發(fā)癥發(fā)生率低等。建立和維護(hù)理想的透析通路是腎科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)心的問題。本文就筆者醫(yī)院124例維持性血透患者的通路使用狀況做了調(diào)查分析。

對象與方法

1.對象:選擇筆者醫(yī)院2010年1月1日～2011年6月30日期間資料完整的124例維持性血液透析患者:男性70例，女性54例;年齡25～87歲不等，平均年齡63.6±16.1歲;透析病程2～120個月不等，平均病程27.4±30.3個月。

2.透析通路:通路類型有:自體動靜脈內(nèi)瘺(部位包括左臂和右臂)、長期血透導(dǎo)管(Quintoun Permcath帶cuff長期留置透析導(dǎo)管，長度為36cm或40cm。置管部位有右頸內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈和右股靜脈)、移植血管內(nèi)瘺和臨時血透導(dǎo)管(Quintoun MAHURKAR的臨時留置透析導(dǎo)管，長度為16cm。置管部位有右頸內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、右股靜脈和左股靜脈)。

3.方法:①統(tǒng)計所有患者透析通路的更換次數(shù)和使用壽命，分析透析齡、性別、年齡、原發(fā)病、起始通路和更換次數(shù)之間的關(guān)系;②統(tǒng)計透析通路的類型和使用壽命，分析各種透析通路的分布情況和發(fā)展趨勢，統(tǒng)計分析各種透析通路的使用壽命。

4.統(tǒng)計學(xué)方法:用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理分析。數(shù)據(jù)以例數(shù)n(百分比%)或中位數(shù)(四分位間距)表示。組間率的比較采用卡方檢驗。偏態(tài)資料之間的比較采用非參數(shù)檢驗(Wilcoxion Mann-Whitney test)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般資料:124例維持性透析患者病因組成如下:糖尿病腎病47例，良性腎小動脈硬化癥29例，慢性腎炎25例，梗阻性腎病4例，痛風(fēng)性腎損害4例，腎動脈狹窄4例，狼瘡型腎炎3例，多發(fā)性骨髓瘤腎損害1例，ANCA相關(guān)性小血管炎3例，腎臟淀粉樣變性1例，多囊腎2例，過敏性間質(zhì)性腎炎1例?？梢?，糖尿病腎病是引起終末期腎病最常見的原因，占37.9%，其次是高血壓腎損害(23.4%)和慢性腎小球腎炎(20.2%)。

患者透析開始年齡25～87歲不等，平均年齡63.6±16.1歲，≥60歲者占63.7%。研究過程中6例患者死亡，1例透析后6個月因腎功能部分恢復(fù)停止透析，后者系藥物引起的急性腎衰竭(過敏性間質(zhì)性腎炎)。研究結(jié)束時繼續(xù)維持性血液透析患者117例。

2.透析通路更換次數(shù):全部患者透析通路更換次數(shù)共159次(平均1.3次):更換0次者，即首次通路為長期通路并使用至今者，僅13例，占10.5%;更換次數(shù)最多的為1次，占65.3%(81/124);更換2次者17例;13例患者更換次數(shù)多達(dá)3次及以上(3次者9例，4次者3例，6次者1例)，占10.5%。表1列出患者的臨床特征及分析結(jié)果:透析齡與更換次數(shù)相關(guān)，透析齡超過24個月的患者中，更換次數(shù)＞1的機(jī)會明顯增加(P＜0.05);其他因素如性別、年齡、糖尿病、高血壓和起始通路類型與通路更換次數(shù)的關(guān)系沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 影響透析通路更換次數(shù)的臨床特征分析

3.透析通路類型:起始透析通路中，20例選用長期血透通路，占16.1%，包括12例自體內(nèi)瘺(左臂10例，右臂2例)、7例右頸內(nèi)靜脈長期血透導(dǎo)管和1例右股靜脈長期血透管。104例選用臨時血透導(dǎo)管，占83.9%，插管部位包括65例右頸內(nèi)靜脈，37例右股靜脈，1例左股靜脈和1例左頸內(nèi)靜脈。124例患者使用通路共279條，人均2.3條。如圖1所示，長期通路共162條。自體內(nèi)瘺、中心靜脈置管和移植血管內(nèi)瘺分別為108條、53條和1條。自體內(nèi)瘺最多，占66.7%，其次是中心靜脈置管。臨時通路117條，均為長期通路建立前的過渡通道，以右頸內(nèi)靜脈臨時血透導(dǎo)管最多見，其次為右股靜脈臨時血透導(dǎo)管。臨時血透管的置管時間＜3個月。研究結(jié)束時，117例患者仍行維持性血液透析，均使用長期通路，具體類型如表2所示。自體內(nèi)瘺最多，共84例，占71.8%;中心靜脈置管33例，占28.2%。使用壽命超過24個月的長期通路中，中心靜脈置管與自體內(nèi)瘺的比值為0.28(7:25)。而24個月內(nèi)新建的長期通路中，該比值上升為0.44(26:59)。盡管二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但呈上升趨勢。綜上所述，自體內(nèi)瘺一直是最常用的長期血透通路，但中心靜脈置管的使用率呈上升趨勢。

圖1 長期血透通路的類型組成

表2 117例在透患者的長期通路分布情況和使用壽命［n(%)］

4.使用壽命:失去功能的45條長期通路中:長期血透管23條，占51.1%，使用壽命1～78個月不等，中位數(shù)(四分位間距)為11.5(15.6)個月;自體內(nèi)瘺21條，占46.7%，使用壽命1～120個月不等，中位數(shù)(四分位間距)為9(41)個月;移植血管內(nèi)瘺1例，系左上肢肱動脈-肘正中靜脈人工血管搭橋術(shù)，術(shù)后3個月發(fā)生狹窄，球囊擴(kuò)張后改善，術(shù)后6個月血栓形成而失功。經(jīng)非參數(shù)檢驗(Wilcoxion Mann-Whitney test)統(tǒng)計分析，中心靜脈置管和自體內(nèi)瘺的使用壽命差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.890)。

討 論

K/DOQI提出，CKD4期患者應(yīng)做好腎臟替代治療的準(zhǔn)備，盡早建立透析通路，以便在進(jìn)入終末期腎病時及時行替代治療。但國內(nèi)目前多數(shù)患者就診時表現(xiàn)出嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性心力衰竭或高鉀血癥，需經(jīng)臨時通路行急診透析，然后建立擇期長期通路。文中124例患者，83.9%的患者起始通路選擇臨時血透導(dǎo)管，然后擇期更換為長期通路。這與文獻(xiàn)的報道一致。Ghazi報道，北約旦81.2%的患者選擇臨時血透導(dǎo)管作為起始的透析通路［1］。

由于內(nèi)瘺的并發(fā)癥少、使用時間久等優(yōu)點，K/DOQI提倡將自體動靜脈內(nèi)瘺作為首選的血透通路，然而內(nèi)瘺的使用率在全球各地千差萬別。DOPPS是12個國家參加的一項大型前瞻性研究，該研究的數(shù)據(jù)表明，2003年日本平均內(nèi)瘺使用率是92%，而北美只有36%［2］。K/DOQI提出增加內(nèi)瘺使用，爭取在新透析和已透析的病人中，內(nèi)瘺使用率分別達(dá)到50%和40%。近年來內(nèi)瘺已經(jīng)得到重視，本文的數(shù)據(jù)支持這一觀點。文中患者共用長期通路162條，自體內(nèi)瘺占66.7%;目前使用的117條長期通路中，內(nèi)瘺的使用率已達(dá)到71.8%。

研究發(fā)現(xiàn)，女性、透前缺乏關(guān)懷的或合并缺血性心臟病的患者傾向于選擇中心靜脈置管作為起始通路［3］。然而，導(dǎo)管引起通路相關(guān)的感染是內(nèi)瘺的5～7 倍［4］。Astor等［5］發(fā)現(xiàn)，中心靜脈置管與全因病死率密切相關(guān)。與此相似，美國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，與自體內(nèi)瘺相比，血透導(dǎo)管伴隨著較高的病死率，如將導(dǎo)管換為內(nèi)瘺，可明顯改善預(yù)后和生存［6］。DOPP的近期分析提示，內(nèi)瘺取代導(dǎo)管的新透析病人，表現(xiàn)出更好的生存質(zhì)量［7］。本文中心靜脈置管的使用率仍較高，20例首次透析選用長期通路的患者中，中心靜脈置管率達(dá)到40%(8/20);中心靜脈置管的使用率約占目前長期通路的1/3。而且24個月內(nèi)新建的長期通路中，中心靜脈置管與自體內(nèi)瘺的比值升至0.44∶1，提示中心靜脈置管的使用率有增加的可能。這與國外學(xué)者的研究一致。Moist等［8］發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞，這個內(nèi)瘺使用率曾經(jīng)很高的國度，近年中心靜脈置管的使用呈上升趨勢。近年來，進(jìn)入終末期腎病的老齡患者增多，他們往往同時合并多種基礎(chǔ)疾病，如糖尿病，心血管疾病和營養(yǎng)不良等，這些將給血管通路的構(gòu)建增加難度。此時，中心靜脈置管的長期血透通道表現(xiàn)出如下優(yōu)點:操作簡便易掌握、不需要成熟階段和無痛性等。正是由于這些優(yōu)點，中心靜脈置管的使用似有上升趨勢。

關(guān)于透析通路更換次數(shù)的文獻(xiàn)不多。本文的研究發(fā)現(xiàn)，更換最多的次數(shù)為1次，占65.3%，這通常意味著首先建立臨時血透通路，然后更換1次，轉(zhuǎn)為長期血透通路。更換0次者，即首次通路為長期通路并使用至今者，僅13例，占10.5%。這些患者建立通路時常處于CKD5期的早期，此時尿毒癥的毒素蓄積癥狀和容量負(fù)荷不明顯，從而為長期通路的建立和使用創(chuàng)造了機(jī)會。更換次數(shù)≥3次者有13例，占10.5%，這必然增加通路相關(guān)的并發(fā)癥和費用。選擇的通路類型不同，相關(guān)的修復(fù)和更換費用差別也很大，內(nèi)瘺患者的每人年透析通路的費用最高，其次是導(dǎo)管病人。本研究24.2%患者更換次數(shù)超過1次，統(tǒng)計分析顯示透析齡超過24個月的患者中，透析通路的更換次數(shù)明顯增加。隨著透析齡的增加，鈣磷代謝紊亂及透析并發(fā)癥相關(guān)的血管問題日益增多，這些均可能影響著透析通路的使用。糖尿病和高血壓雖然是引起尿毒癥最常見的病因，分別占37.9%和23.4%，但對通路更換次數(shù)的影響沒有統(tǒng)計學(xué)差別。其他因素如性別、年齡和起始透析通路對更換次數(shù)的影響缺乏統(tǒng)計學(xué)意義，也可能與病例數(shù)較少有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。

尿毒癥患者的人數(shù)與日俱增，特別是合并多種基礎(chǔ)疾病的老年患者，透析通路的問題更加凸顯。這一問題已經(jīng)得到普遍的關(guān)注。Gundevia等［9］提出，強(qiáng)化外科手術(shù)練習(xí)，能夠明顯改善內(nèi)瘺的預(yù)后。對尚未進(jìn)入終末期腎病的慢性腎臟病患者給予靜脈保護(hù)，盡可能避免使用中心靜脈，增加血管通路的使用率和成功率［10］。此外，我們要加強(qiáng)普及腎病知識，提高患者的就診意識，引導(dǎo)CKD4期患者早期建立透析通路，從而改善通路的預(yù)后。

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