重癥急性呼吸窘迫綜合征34例臨床資料回顧性分析

沈奕播, 劉雙林, 李 琦

（第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸內(nèi)科研究所, 重慶 400037）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭。其發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜, 病死率居高不下[1]。本文回顧性分析了2009年1月～2012年1月期間第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸病學(xué)研究所呼吸重癥監(jiān)護(hù)室（respiratory intensive care unit, RICU）收治的34例ARDS患者的臨床資料, 報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所選臨床病例診斷符合1999年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在昆明召開的全國呼吸衰竭會(huì)議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:（1）有發(fā)病的高危因素;（2）急性起病,呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫;（3）低氧血癥, 氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓/吸入氧濃度, （PaO2/FiO2）]≤200 mmHg（1 mm Hg = 0.133 kPa）;（4）胸部X線或CT檢查: 兩肺浸潤陰影;（5）肺毛細(xì)血管楔壓≤18 mmHg或臨床可以除外的心源性肺水腫。在此標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上本組資料將PaO2/FiO2＜150作為重癥ARDS的納入標(biāo)準(zhǔn)。本研究診斷上均未測量肺毛細(xì)血管楔壓, 而是根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖和超聲心動(dòng)圖等常規(guī)檢查以排除心源性肺水腫。多器官功能障礙（multiple organ dysfunctions syndrome, MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)通過的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 一般資料

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn), 2009年1月～2012年1月期間我院RICU共收治重癥ARDS患者34例, 男性28例,女性6例, 年齡18～98歲, 平均年齡（54.09±18.34）歲。收集資料包括患者發(fā)病誘因、既往有無基礎(chǔ)疾病、確診24h內(nèi)患者的生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、腎功、電解質(zhì)、降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血沉、乳酸、PaO2/FiO2）、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）評(píng)分以及治療方法。

1.3 治療方法

除積極治療導(dǎo)致ARDS的誘因和原發(fā)病以外,34例患者均采用機(jī)械通氣治療。其中經(jīng)鼻氣管插管有創(chuàng)通氣29例, 主要采用壓力控制通氣或容量控制通氣模式,行保護(hù)性肺機(jī)械通氣策略; 5例采用無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助通氣, 采用壓力支持通氣＋持續(xù)氣道正壓或雙時(shí)相氣道正壓模式。另外, 11例患者因膿毒血癥休克、間質(zhì)性肺疾病以及病毒性肺炎早期予以大劑量激素沖擊治療（甲潑尼龍≥160 mg）; 5例預(yù)防性抗真菌治療; 2例接受持續(xù)血液濾過治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0軟件分析, 計(jì)量資料以±s表示,采用χ2分析和t檢驗(yàn), 相關(guān)分析采用Spearman等級(jí)相關(guān)方法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者總體情況

34例患者除創(chuàng)傷1例、重癥胰腺炎2例及產(chǎn)褥期感染1例在發(fā)病前無基礎(chǔ)疾病外, 其余30例均伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上基礎(chǔ)疾病, 主要以糖尿病、冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤及腎病為主。根據(jù)ARDS誘因部位, 直接肺損傷29例（85.3%）, 主要為嚴(yán)重肺部感染 26例（89.7%）、吸入性肺炎 3例（10.3%）; 間接肺損傷主要表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome,SIRS）5例（14.7%）?；颊逺ICU住院時(shí)間最長28 d,最短1 d。29例經(jīng)鼻氣管插管, 插管時(shí)間最長20 d, 最短1 d; 無創(chuàng)面罩呼吸機(jī)輔助通氣5例, 最長16 d, 最短4 d。本研究觀察終點(diǎn)為確診后21 d, 截止觀察終點(diǎn)共死亡患者24例（70.6%）。

2.2 存活組與死亡組ARDS患者臨床資料比較

按確診后21 d是否存活, 將34例患者分為存活組（10例）和死亡組（24例）。結(jié)果顯示, 死亡組APACHEⅡ評(píng)分、乳酸、降鈣素原、PaO2/FiO2相對(duì)于存活組有顯著性差異（P＜0.05）, 其他指標(biāo)兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

表1 存活組與死亡組ARDS患者臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data in ARDS patientsbetween survival and death groups (±s)

表1 存活組與死亡組ARDS患者臨床資料比較Table 1 Comparison of the clinical data in ARDS patientsbetween survival and death groups (±s)

注: APACHEⅡ: 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ; PCO2: 二氧化碳分壓; PO2: 氧分壓; FiO2: 吸入氧濃度。1 mmHg = 0.133 kPa。與死亡組比較, *P＜0.05

組別 存活組(n = 10) 死亡組(n = 24)年齡(歲) 49.40±14.13 56.04±19.77白細(xì)胞(×109/L) 13.83±8.50 14.33±8.25血紅蛋白(g/L) 113.50±22.74 118.25±21.38紅細(xì)胞壓積(%) 34.36±7.98 35.13±5.86肌酐(μmol/L) 63.03±38.43 114.38±92.87降鈣素原(ng/L) 1.20±0.73* 3.02±2.87 C反應(yīng)蛋白(mg/L) 148.06±124.25 170.48±114.88乳酸(mmol/L) 2.88±0.85* 4.83±3.60血沉(mm/h) 40.70±32.62 46.22±43.16 pH 7.42±0.08 7.35±0.12 PCO2(mmHg) 37.94±10.88 39.50±12.31 PO2(mmHg) 62.81±22.76 60.08±18.36 PaO2/FiO2(mmHg) 112.30±24.49* 80.92±29.29 K+(mmol/L) 4.07±0.60 4.05±0.87 Na+(mmol/L) 130.78±5.97 134.31±8.04 APACHEⅡ 16.70±1.57* 23.42±4.59

2.3 APACHEⅡ評(píng)分與乳酸、降鈣素原水平的相關(guān)性分析

Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示, ARDS患者隨APACHEⅡ評(píng)分增高, 血乳酸及降鈣素原濃度亦隨之增加, APACHEⅡ評(píng)分與乳酸、降鈣素原水平正相關(guān)（r= 0.531,r= 0.527;P＜0.01）, 而與血沉及C反應(yīng)蛋白無顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

2.4 不同 APACHEⅡ評(píng)分間血乳酸及降鈣素原濃度的比較

APACHEⅡ評(píng)分 10～19分組血乳酸及降鈣素原濃度低于20～30分組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05;表2）。

表2 APACHEⅡ評(píng)分組間乳酸及降鈣素原濃度的比較Table 2 Comparison of the concentrations of lactic acid and procalcitonin between different APACHEⅡscores (±s)

表2 APACHEⅡ評(píng)分組間乳酸及降鈣素原濃度的比較Table 2 Comparison of the concentrations of lactic acid and procalcitonin between different APACHEⅡscores (±s)

注: 與10～19分比較, *P＜0.05

APACHEⅡ評(píng)分 n 乳酸 降鈣素原10～19分 14 2.75±0.87 1.32±0.57 20～30分 20 5.36±3.76* 3.47±3.09*

2.5 MODS與ARDS的關(guān)系

34例ARDS患者中, 發(fā)生肺外器官衰竭23例（67.6%）、死亡18例（78.3%）; 23例合并MODS的ARDS患者中, 11例發(fā)生循環(huán)衰竭、10例發(fā)生腎功能衰竭、6例出現(xiàn)凝血功能障礙。發(fā)生上述器官功能衰竭≥3個(gè)的患者有12例, 僅存活1例（8.3%）, 而發(fā)生2個(gè)器官功能衰竭的病例11例, 存活4例（36.4%）,發(fā)生1個(gè)器官衰竭的11例, 存活5例（45.5%）。三者間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

近年來, 雖然對(duì)ARDS的發(fā)病機(jī)制有了更深入的研究, 許多新的理念和治療策略得以應(yīng)用, 但目前ARDS的總體死亡率仍居高不下[4,5]。而目前ARDS病死率的報(bào)道不一, 主要與入選標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)病因素、病情嚴(yán)重程度以及治療條件差異等因素有關(guān)[6]。我院RICU入組的34例重癥ARDS患者中, 根據(jù)ARDS誘因部位, 直接肺損傷29例（85.3%）, 主要為嚴(yán)重肺部感染26例（89.7%）、吸入性肺炎3例（10.3%）。間接肺損傷主要表現(xiàn)為SIRS 5例（14.7%）。共死亡患者24例（70.6%）。因入組患者總體APACHEⅡ評(píng)分[（21.44±5.00）分]較高, 病情嚴(yán)重, 故高于國外報(bào)道病死率32.3%～57.9%[7,8]。本文與宋鵬等[9]統(tǒng)計(jì)2002年至2005年第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍呼吸病學(xué)研究所RICU的重癥ARDS死亡率（76.47%）基本一致。

ARDS的預(yù)后指標(biāo)一直是臨床科研工作的重要內(nèi)容。APACHEⅡ評(píng)分自1985年首次報(bào)告以來, 已經(jīng)普遍被國內(nèi)外ICU作為評(píng)價(jià)患者病情嚴(yán)重程度的權(quán)威性評(píng)分系統(tǒng)。因其可以全面反映患者整體的病情嚴(yán)重程度, 所以對(duì)危重患者死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測比較可靠, 其分值與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān),分值越高, 病情越重, 死亡風(fēng)險(xiǎn)越大。故Luecke等[10]研究認(rèn)為,APACHEⅡ評(píng)分是ARDS預(yù)后的唯一評(píng)價(jià)指標(biāo)。而PaO2/FiO2作為ARDS診斷的重要指標(biāo), 反映肺通氣、換氣和肺部損傷情況, 亦可以作為預(yù)后指標(biāo)。帥維正等[11]研究認(rèn)為, PaO2/FiO2≤150和APACHEⅡ≥18分作為ARDS患者致死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素與ARDS的病死率密切相關(guān)。而近年來文獻(xiàn)報(bào)道, 血清降鈣素原、乳酸與ARDS患者預(yù)后相關(guān)[12-16]。本研究中,ARDS患者存活組和死亡組兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、乳酸、PaO2/FiO2兩組間存在顯著性差異（P＜0.05）; 相關(guān)分析顯示,ARDS患者隨APACHEⅡ評(píng)分增高, 血乳酸及降鈣素原濃度亦隨之增加, APACHEⅡ評(píng)分與乳酸、降鈣素原水平正相關(guān)（r= 0.531,r= 0.527;P＜0.01）, 提示血清乳酸、降鈣素原水平與ARDS患者病情嚴(yán)重程度正相關(guān), 這與文獻(xiàn)報(bào)道相同[12-16]。因本組實(shí)驗(yàn)樣本少, 并未對(duì)ARDS患者確診后行多時(shí)間段的樣本采集, 因此血清降鈣素原及乳酸水平是否有助于預(yù)警ARDS的發(fā)生以及成為重要的預(yù)后指標(biāo), 還需經(jīng)多中心、大樣本數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。

ARDS的預(yù)后除與搶救措施是否得當(dāng)有關(guān)外,常與患者原發(fā)病、并發(fā)癥有關(guān)。本研究組入組34例重癥ARDS患者中, 30例伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上基礎(chǔ)疾病, 合并 MODS的病例 23例, 死亡 18例, 病死率78.3%, 高于未發(fā)生 MODS的患者, 這與 Eachempati等[17]的報(bào)道一致。本組資料同時(shí)顯示, 合并 MODS病例中發(fā)生3個(gè)或3個(gè)以上器官功能障礙的患者有12例, 僅存活1例（8.3%）, 而發(fā)生2個(gè)器官功能障礙的病例11例, 存活4例（36.4%）, 但各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異, 可能與入選病例較少有關(guān)。本組資料亦顯示, 循環(huán)衰竭、腎功能衰竭及凝血功能障礙在重癥ARDS合并MODS患者中較為常見, 這提示我們, 在臨床上對(duì) ARDS的治療不應(yīng)該僅局限于呼吸衰竭本身, 更應(yīng)當(dāng)重視其他臟器功能的保護(hù), 保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性, 才能提高ARDS的治愈率。

[1]錢桂生. 急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的診斷與治療[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 34(4): 371-373.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2000,23(4): 203-203.

[3]王今達(dá), 王寶恩. MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 1995, 7(6): 346-347.

[4]Phua J, Badia JR, Adhikari NK,et al. Has mortality from acute respiratory distress syndrome decreased over time?: A systematic review[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2009,179(3): 220-227.

[5]Gómez-Caro A, Badia JR, Ausin P. Extracorporeal lung assist in severe respiratory failure and ARDS. Current situation and clinical applications[J]. Arch Bronconeumol,2010, 46(10): 531-537.

[6]馬曉春, 王 辰, 方 強(qiáng), 等. 急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué),2006, 18(12): 706-710.

[7]Irish Critical Care Trials Group. Acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome in Ireland: a prospective audit of epidemiology and management[J]. Crit Care, 2008,12(2): 122-128.

[8]Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D,et al. Etiology and outcomes of pulmonary and extrapulmonary acute lung injury/ARDS in a respiratory ICU in North India[J]. Chest,2006, 130(3): 724-729.

[9]宋 鵬, 李 琦, 王長征, 等. 17例重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床資料回顧性分析[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2006, 5(1): 35-38.

[10]Luecke T, Muench E, Roth H,et al. Predictors of mortality in ARDS patients referred to a tertiary care centre: a pilot study[J]. Eur J Anaesthesiol, 2006, 23(5): 403-410.

[11]帥維正, 李 琦, 王長征, 等. 71例急性呼吸窘迫綜合癥的預(yù)后指標(biāo)分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 34(4):377-380.

[12]鐘耀區(qū), 呂澤峰, 吳思仿, 等. ARDS患者血乳酸水平與APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性研究[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010, 9(12): 883-884.

[13]葉東平, 牛媛媛, 張麗香. 血乳酸代謝及其清除率對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者預(yù)后的評(píng)估[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)), 2011, 23(13): 240-241.

[14]饒惠清, 莫北溪, 黃道永. 急性呼吸窘迫綜合征患者血乳酸定量分層的臨床價(jià)值[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2011, 8(35):34-40.

[15]何義平, 費(fèi)軍, 余洪俊, 等. 嚴(yán)重多發(fā)傷患者血清降鈣素原與 ARDS關(guān)系研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2006, 8(3):231-233.

[16]任天成, 王 赤, 楊 健, 等. 血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白和白蛋白對(duì)急性呼吸窘迫綜合征預(yù)后的評(píng)估價(jià)值[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(23): 2837-2838.

[17]Eachempati SR, Hydo LJ, Shou J,et al. Outcomes of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in elderly patients[J].J Trauma, 2007, 63(2): 344-350.