劉 月
南通大學附屬醫(yī)院營養(yǎng)科,江蘇省南通市 226001
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)機械通氣患者普遍存在營養(yǎng)不良,隨著對胃腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激和多器官功能衰竭中作用的深入研究,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)在接受機械通氣治療的危重患者中的作用越來越受到重視。我院2010年7月-2011年6月收治的COPD并呼吸衰竭機械通氣患者采用EN治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 2010年7月-2011年6月本院住院COPD機械通氣患者60例,所有患者均符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南》(2007年修訂版)的診斷標準[1],除外嚴重心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病、結(jié)核病、肝、腎功能不全等疾病。所有患者均接受有創(chuàng)機械通氣治療及常規(guī)綜合治療。隨機分為兩組,為腸內(nèi)營養(yǎng)組(EN組)和腸外營養(yǎng)組(PN組),PN組30例,男19例,女11例;平均年齡(56.2±7.6)歲。EN組30例,男20例,女10例,平均年齡(54.3±6.2)歲。兩組年齡、性別、身高、體重及其他觀察指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 方法 兩組患者均行機械通氣,抗感染、止咳化痰、解痙平喘、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療基礎(chǔ)上,EN組予以插入胃管,連續(xù)、均勻地經(jīng)微泵注入每天所需的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,輸注速度一般調(diào)節(jié)為60~120ml/h。PN組通過留置中心靜脈導(dǎo)管,持續(xù)輸注每天所需的腸外營養(yǎng)制劑(靜脈營養(yǎng)液由營養(yǎng)師配置并置于3L營養(yǎng)輸液袋內(nèi))。主要成分為葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等。據(jù)此腸內(nèi)營養(yǎng)組和靜脈營養(yǎng)組患者分別給予相同熱量和氮量的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)制劑,熱量為125.5kJ·kg-1·d-1,氮量為0.2kJ·kg-1·d-1,氮熱比為1∶131。
1.3 觀察指標 兩組患者在支持治療前和治療2周后分別檢測血清總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、體重、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)及上臂肌圍(MAMC)。比較兩組患者機械通氣時間和一次成功脫機率。有無靜脈炎、腹脹、腹瀉、消化道出血、二重感染、肝功能損害、高血糖等并發(fā)癥。
1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件分析處理,計量資料以()表示,組間比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療前、后營養(yǎng)指標比較 見表1。
表1 兩組治療前、后營養(yǎng)指標比較()
表1 兩組治療前、后營養(yǎng)指標比較()
注:*,EN組治療前、后比較,P<0.05;#,EN組治療后與PN組治療后比較,P<0.05;Δ,PN組治療前、后比較,P>0.05。
組別 n TP(g/L) ABL(g/L) Hb(g/L) TSF(mm) MAMC(cm) 體重(kg)EN組 治療前 30 59.8±5.6 32.0±2.9 11.2±1.5 8.4±0.3 26.3±0.658.2±4.7治療后 62.9±6.0*# 33.9±3.1*# 12.3±1.8*# 8.6±0.4*# 26.7±0.7*# 63.5±4.9*#PN組 治療前 30 58.6±5.7 32.1±2.8 11.0±1.5 8.3±0.3 26.2±0.6 58.3±4.8治療后 59.8±5.9Δ 32.3±2.9Δ 11.3±1.7Δ 8.4±0.3Δ 26.3±0.7Δ 60.9±4.8Δ
2.2 兩組機械通氣時間和一次成功脫機率 見表2。
表2 兩組機械通氣時間和一次成功脫機率
2.3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率 見表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率〔n(%)〕
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)由于病情遷延不愈,反復(fù)發(fā)作,進食少,常伴有低蛋白性營養(yǎng)不良,一旦輔助機械通氣,很快陷入營養(yǎng)不良,負氮平衡,表現(xiàn)為體重下降,進而導(dǎo)致呼吸肌萎縮,收縮力下降,耐力降低以及肺防御機能減退等;其主要原因為COPD機械通氣患者機體能量消耗、分解代謝增加,組織缺氧、炎性反應(yīng)刺激、營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常,需求與飲食攝取不平衡,導(dǎo)致患者脂肪減少、肌肉萎縮及內(nèi)臟蛋白減少,其中肌肉萎縮最為明顯[2]。若不能及時糾正,勢必將影響呼吸肌蛋白分解,其張力和耐力發(fā)生改變,致使呼吸肌容易產(chǎn)生疲勞[3]。由于營養(yǎng)不良,細胞內(nèi)能量代謝減慢,ATP合成減少,致使氧離曲線左移,又進一步減少呼吸肌質(zhì)量、損害呼吸肌功能,從而導(dǎo)致肺功能指標顯著降低。COPD機械通氣患者營養(yǎng)支持的目的就是給患者提供合理的營養(yǎng),保證機體細胞的代謝,維持器官組織的結(jié)構(gòu),參與機體生理、免疫功能調(diào)控與組織的修復(fù),減輕呼吸負荷及減少身體組織丟失,改善呼吸功能[4]。
“當腸道有功能,且能安全應(yīng)用時,就要利用它”這一營養(yǎng)支持的準則已達成共識[5]。腸內(nèi)營養(yǎng)一方面提供充分的能量,保護機體的免疫功能;另一方面,保護腸道功能,維持內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸黏膜的完整等,并能減輕機體的分解代謝,維持機體的正氮平衡,從而促進蛋白質(zhì)合成,是改善和維持危重患者營養(yǎng)最符合生理、最經(jīng)濟的措施。防止菌群移位和胃腸功能的衰竭,減少治療過程中的并發(fā)癥有密切關(guān)系[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)相對于腸外營養(yǎng)有更多的優(yōu)勢:腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)直接經(jīng)門靜脈進入肝臟,有利于內(nèi)臟的蛋白質(zhì)合成和分解代謝,而腸外營養(yǎng)使用者除深靜脈置管本身的并發(fā)癥以外,還有如電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂、腸黏膜屏障功能減退等,腸內(nèi)營養(yǎng)經(jīng)腸道吸收,對心功能影響小,具有保護心臟的作用,對COPD合并肺源性心臟病者尤其適用[7]。
本資料發(fā)現(xiàn),腸內(nèi)營養(yǎng)可改善患者的MAMC、TSF、血清總蛋白、白蛋白、血紅蛋白,說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療能在短時間內(nèi)明顯改善該類患者的營養(yǎng)狀況。本資料顯示EN組患者輔助機械通氣撤機時間較PN組縮短,一次成功脫機率高,并發(fā)癥少,與相關(guān)研究結(jié)果相同[8]。因此積極合理采取腸內(nèi)營養(yǎng)措施為機械通氣的患者提供高效、結(jié)構(gòu)合理的營養(yǎng)物質(zhì),糾正營養(yǎng)不良狀況,將有益于恢復(fù)呼吸功能,減少機械通氣及住院時間。
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