專題詢問：劍指醫(yī)改

宗原

在一般市民的印象中，進(jìn)大醫(yī)院看病永遠(yuǎn)是熙熙攘攘，隊(duì)伍長(zhǎng)長(zhǎng)；退而求其次進(jìn)小醫(yī)院，又覺得戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，生怕醫(yī)生看不好自己的病，想來想去還是“轉(zhuǎn)戰(zhàn)”大醫(yī)院放心。如何看病，似乎走入了一個(gè)讓人糾結(jié)的兩難困境。

解決“看病貴”，政府有沒有新招？“假出院”、門診配藥限量問題怎么解決？公立醫(yī)院的政府補(bǔ)償機(jī)制如何完善？怎樣實(shí)現(xiàn)“就醫(yī)下沉”，讓老百姓在家門口得到良好的醫(yī)療服務(wù)？9月26日，市十三屆人大常委會(huì)第三十六次會(huì)議就“本市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”進(jìn)行專題詢問。會(huì)上，有備而來的委員們頻頻發(fā)問，直指醫(yī)改問題核心。

作為此次醫(yī)改專項(xiàng)監(jiān)督調(diào)研組的副組長(zhǎng)，瞿鈞委員全程參與了大大小小十余個(gè)座談會(huì)，接觸了社區(qū)居民、醫(yī)務(wù)界代表等方方面面人士，對(duì)上海醫(yī)改一路走來之不易頗有感觸。在他看來，“醫(yī)療改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，也是一個(gè)世界性難題，要做好這項(xiàng)工作很不容易”。三年多來的醫(yī)改工作證明，上海已在醫(yī)保全覆蓋、建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機(jī)制、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、探索家庭醫(yī)生制度等方面做出了積極的探索，多項(xiàng)指標(biāo)在全國名列榜首，值得肯定。

破解“看病難”頑癥

在此次常委會(huì)的專題詢問中，瞿鈞委員毫不避諱地道出了自己對(duì)上海醫(yī)改中“一卡通”問題的憂慮：“上海市民可以憑著醫(yī)?？ㄔ诒臼腥魏我患裔t(yī)院就診，這就大大釋放了市民的醫(yī)療需求，也在一定程度上造成了醫(yī)療過度?！睕]有逐級(jí)就診，而是任意就診，在瞿鈞看來，“一卡通”造成了目前的就醫(yī)秩序混亂，“一卡走天下”的狀況亟需改變，與此問題相對(duì)應(yīng)的是，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療功能尚未得到充分發(fā)揮。

和他有相同看法的還有袁以星委員，“看不好病，配不全藥”，諸多問題導(dǎo)致了社區(qū)醫(yī)院少人問津、大醫(yī)院人滿為患。“在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于待遇低，發(fā)展空間小，業(yè)務(wù)提高慢，常常招不進(jìn)人，留不住人，全科醫(yī)生更緊缺；同時(shí)，社區(qū)配藥得不到保證，改革前常規(guī)藥在基層醫(yī)院可以配到，現(xiàn)在變成要多次跑，跑多家，甚至跑到三級(jí)醫(yī)院?！痹孕俏瘑T請(qǐng)相關(guān)政府部門回應(yīng)，“就醫(yī)下沉”這個(gè)喊了多年的口號(hào)如何才能變成現(xiàn)實(shí)？

對(duì)此，市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人坦言，盡管上海的醫(yī)療資源非常豐富，醫(yī)療服務(wù)的水平也很高，但看病難的問題一直沒有得到有效解決。一方面，要引導(dǎo)老百姓有正確的就醫(yī)概念，對(duì)常見病、多發(fā)病，或者診斷明確的慢性病不要再去大醫(yī)院排隊(duì)就診，而是在家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等地享受良好的醫(yī)療服務(wù)。另一方面，經(jīng)歷了十多年改革的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要繼續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)水平，“藥品遴選配備方面還有改進(jìn)空間”。如何才能使老百姓真正放心地到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看??？市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)人表示：“優(yōu)秀醫(yī)生是關(guān)鍵。除了加大全科醫(yī)生的培養(yǎng)力度外，我們還要制定政策，從人員編制、收入待遇、學(xué)術(shù)發(fā)展等方面吸引優(yōu)秀醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生中心來?！?/p>

應(yīng)對(duì)“老齡化”上海

對(duì)于老年人口占城市戶籍居民四分之一的上海，老年人的醫(yī)療護(hù)理問題毫無疑問成為越來越多家庭的焦點(diǎn)、社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)。陳兆豐委員動(dòng)情道：“當(dāng)我們看到孤獨(dú)的老人臥病在床、無人照料的時(shí)候，當(dāng)我們陪伴病中的父母又放不下工作的時(shí)候，我們內(nèi)心的不安和情緒的焦慮是許多人感同身受又無可奈何的共同經(jīng)歷?！?“比起上海350萬的老年人口，1萬張床位簡(jiǎn)直是杯水車薪?！彼苯亓水?dāng)?shù)叵蛘块T提問：“面對(duì)上海老年人口的不斷擴(kuò)大，該如何進(jìn)一步采取應(yīng)對(duì)措施？”

市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人開門見山：“上海的老年醫(yī)療和護(hù)理問題是目前上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展遇到的一個(gè)非常重要的問題，到2020年上海60歲以上的老年人將近500萬。” “問題一是居家護(hù)理缺失，二是老年護(hù)理床位不足，利用率低，住院矛盾突出，人滿為患?！彼榻B，下一步，上海將啟動(dòng)全新的老年護(hù)理保障計(jì)劃試點(diǎn)工作。通過建構(gòu)老年人狀況評(píng)估體系、加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)人員培訓(xùn)、調(diào)整現(xiàn)有醫(yī)療資源等措施，逐步適應(yīng)上海的老年護(hù)理和醫(yī)療需求。

制度理念需跟進(jìn)

全程參加了市人大醫(yī)改專項(xiàng)監(jiān)督調(diào)研的顧曉敏委員肯定了上海在第三輪醫(yī)改中取得的階段性成果，但她同時(shí)也表示了自己的擔(dān)憂：“對(duì)于上海這樣一個(gè)特大型城市而言，醫(yī)療需求無限，而醫(yī)保費(fèi)用有限?！碑?dāng)前，為控制醫(yī)保費(fèi)用，醫(yī)保部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院施行了“總額包干，超支不補(bǔ)”的模式，并實(shí)行指標(biāo)考核?！搬t(yī)院將指標(biāo)層層分解至科室甚至個(gè)人，導(dǎo)致下游醫(yī)療行為產(chǎn)生諸如‘假出院、‘門診配藥限量等怪象，政府部門該如何解決這一問題？”

市人力資源社保部門負(fù)責(zé)人介紹說，國際上醫(yī)保費(fèi)用支付采取了按項(xiàng)目付費(fèi)、人頭付費(fèi)、病種付費(fèi)、總額調(diào)控預(yù)付這四種形式。上海采取了以項(xiàng)目收費(fèi)為基礎(chǔ)、總額預(yù)付為主的支付方式，這對(duì)調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)、維持收支平衡和制度的可持續(xù)發(fā)展起到了重要作用，但它帶來的負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見的。目前，本市已委托多家科研機(jī)構(gòu)研究細(xì)化預(yù)付的總額，以完善指標(biāo)分配和動(dòng)態(tài)調(diào)整，用更加科學(xué)的依據(jù)，兼顧不同類型的醫(yī)院，最終讓此問題得到改善。

和北京的3000多家民營醫(yī)院相比，上海目前只有1000多家?！肮⑨t(yī)院一家獨(dú)大?！睆埩栉瘑T一針見血地指出上海醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的不足，“兄弟省市已經(jīng)出臺(tái)了一系列鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)的政策，如北京出臺(tái)了‘18條鼓勵(lì)民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)做大做強(qiáng)，江蘇采取措施將符合條件的民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)試運(yùn)行等，這些都有效地促進(jìn)了民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。上海作為國際大都市，已經(jīng)具有較好的醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施，下一步該如何繼續(xù)解放思想，引導(dǎo)社會(huì)資本辦醫(yī)？”

市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示，上海目前社會(huì)辦醫(yī)總量只有5%，床位總數(shù)少，規(guī)模小，醫(yī)療質(zhì)量也不盡如人意，這確與上海的國際化大都市形象不相符。針對(duì)這一情況，上海將在浦東與閔行建立兩個(gè)以高端醫(yī)學(xué)服務(wù)為主的醫(yī)學(xué)園區(qū)，達(dá)到全國乃至亞洲一流的高端醫(yī)學(xué)的水平，為上海的特需醫(yī)療、高端醫(yī)療服務(wù)奠定基礎(chǔ)。本市目前正在制定相關(guān)政策推進(jìn)社會(huì)資本辦醫(yī)，在資格準(zhǔn)入、土地、設(shè)備和人才培訓(xùn)等方面確保社會(huì)辦醫(yī)和公立醫(yī)院享有同等待遇。此外，本市還制定了“醫(yī)生可多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”等政策，確保民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)上有保障。

此外，常委會(huì)組成人員還就公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)改城鄉(xiāng)統(tǒng)籌等問題進(jìn)行了專題詢問，會(huì)場(chǎng)氣氛濃烈。來自醫(yī)務(wù)界的傅舒昆代表大聲呼吁：“醫(yī)改過程中，醫(yī)務(wù)人員的作用不容忽視?！闭f起醫(yī)務(wù)人員編制和現(xiàn)今病人數(shù)不相匹配、醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)多靠醫(yī)院自謀財(cái)路、醫(yī)生在諸多壓力下內(nèi)心煎熬等問題，她更是一度動(dòng)情至哽咽。

作為市政府分管衛(wèi)生工作的副市長(zhǎng)，列席會(huì)議的沈曉明認(rèn)真傾聽了每一位常委會(huì)組成人員和人大代表的發(fā)言，認(rèn)為專題詢問會(huì)上的很多問題“點(diǎn)到了上海醫(yī)改的實(shí)質(zhì)”。他回應(yīng)了史秋琴委員提出的“醫(yī)藥耗材太貴”問題，表示上海將探索大額耗材政府集中招標(biāo)采購，切實(shí)降低自費(fèi)藥品和耗材的支出，有些價(jià)格“可能下降一半”。他深情地說，千辛萬苦推進(jìn)的醫(yī)改工作，可能本屆政府還看不到切實(shí)的成果，老百姓還沒有切身感受到醫(yī)改帶來的實(shí)惠，但“如果第一個(gè)饅頭不吃下去，就永遠(yuǎn)都不會(huì)吃飽，永遠(yuǎn)都不會(huì)有醫(yī)改成功的那天”。

對(duì)于這項(xiàng)關(guān)系到上海2300萬市民健康福祉的重大民生工程，“剛吃下第一個(gè)饅頭”的醫(yī)改工作依然任重道遠(yuǎn)，上海完善的醫(yī)療服務(wù)體系和醫(yī)療保障體系并未指日可待。市人大此次醫(yī)改專題詢問也許會(huì)成為艱難的醫(yī)改之路上的一個(gè)標(biāo)桿，開拓者將據(jù)此繼續(xù)跋涉前行。