下頜角修復(fù)病例常見(jiàn)問(wèn)題及分析

常財(cái)旺　郭軍

[摘要]目的：探討口內(nèi)入路下頜角肥大截骨術(shù)后修復(fù)病例的常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理對(duì)策。方法：2005年2月～2012年4月臨床行口內(nèi)入路下頜角整形術(shù)后修復(fù)151例，通過(guò)對(duì)術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥患者的病情分析和臨床隨訪，觀察并發(fā)癥的治療效果和恢復(fù)過(guò)程。結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)，總結(jié)預(yù)防和減少手術(shù)并發(fā)癥的操作要點(diǎn)。結(jié)果：對(duì)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，截骨不足的情況得到了滿意的修復(fù)效果。截骨過(guò)度給予假體植入修復(fù)，神經(jīng)血管損傷針對(duì)不同病因給予適當(dāng)?shù)奶幚?，?duì)于明顯的瘢痕手術(shù)采取微創(chuàng)并且術(shù)后及時(shí)預(yù)防瘢痕加重。協(xié)助門(mén)診頜面外科醫(yī)生進(jìn)行阻生齒的順利拔除，與整形科合作聯(lián)合修復(fù)軟組織下垂等。結(jié)論：總結(jié)第一次手術(shù)的不足及缺陷失誤，術(shù)前詳細(xì)制訂方案，術(shù)中精確操作，術(shù)后可靠的引流包扎等，可以盡量避免二次并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過(guò)適當(dāng)處理后，均獲得滿意的效果。

[關(guān)鍵詞]下頜角肥大；截骨術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2012）09-1507-0

下頜角肥大整形手術(shù)已成為整形外科常見(jiàn)手術(shù)之一，而口內(nèi)入路手術(shù)因具有不遺留體表瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為主流術(shù)式[1]。臨床上下頜角以口內(nèi)切口為主，常用的口內(nèi)人路下頜角肥大縮小整形術(shù)主要包括下頜角下頜下緣截骨術(shù)、下頜骨外側(cè)骨皮質(zhì)矢狀劈除術(shù)、下頜角外側(cè)骨皮質(zhì)磨削術(shù)以及輔助的部分頰脂肪墊去除術(shù)和隆頦術(shù)等，且各有不同的特點(diǎn)。不同手術(shù)方法和手術(shù)器械的使用也影響著手術(shù)后的效果，隨著手術(shù)量的增加，各種下頜截骨術(shù)后要求修復(fù)的病例也逐漸增加，而修復(fù)的手術(shù)難度更大，引起的手術(shù)并發(fā)癥日益受到重視。

1臨床資料

2005年2月～2012年4月進(jìn)行口內(nèi)入路下頜角肥大截骨手術(shù)術(shù)后修復(fù)病例83例（男9例，女74例），平均年齡23歲。下頜角不對(duì)稱(chēng)31例，下頜角單純磨削無(wú)明顯改善13例，僅截除下頜角，出現(xiàn)第二下頜角8例，面部軟組織下垂6例，截骨過(guò)度下牙槽神經(jīng)管截?cái)?例，反復(fù)手術(shù)引起口腔多切口瘢痕或原切口瘢痕加重4例，下唇肌肉附著異位引起下唇功能運(yùn)動(dòng)障礙3例，下頜下緣截骨過(guò)多下頜頦部銜接障礙5例，修復(fù)下頜角植入假體移位1例，阻生齒拔除困難2例，下頜角明顯增生2例，骨蠟存留過(guò)多排異2例，下唇永久麻木4例。

2骨組織并發(fā)癥分析與處理

2.1雙側(cè)下頜角不對(duì)稱(chēng)主要原因：①術(shù)前雙側(cè)即存在明顯不對(duì)稱(chēng)，如先天性面部不對(duì)稱(chēng)畸形[2]，以及發(fā)育期創(chuàng)傷遺留顏面部發(fā)育障礙等。術(shù)中相同范圍截骨或不等量截骨，但是沒(méi)有良好的骨量控制，修復(fù)時(shí)通常需要重新評(píng)估患者不對(duì)稱(chēng)的軟硬組織情況，修整截骨不足側(cè)，并針對(duì)肥大的咬肌和頰側(cè)軟組織采取對(duì)應(yīng)的治療措施，如術(shù)后注射肉毒素，局部吸脂以及面部提升等；②術(shù)中截骨時(shí)雙側(cè)截骨量、截骨弧形及角度范圍等不同，這種情況往往由于手術(shù)操作不熟練，器械使用不當(dāng)造成，這種病例通常表現(xiàn)為下頜緣凹凸不平、缺損和截骨不足并存，加之下頜角處內(nèi)下方翼內(nèi)肌附著處不同程度的骨增生，使得修復(fù)存有一定的難度，刻意修平下頜緣可能導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)血管的損傷，并可能使患者下頜骨雙側(cè)過(guò)小，軟組織富余繼而遺留下頜生理輪廓喪失，與上面部外形不協(xié)調(diào)，而手術(shù)修補(bǔ)缺損需要術(shù)者有良好的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)缺損的充分評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)；③患者有明顯偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，咀嚼側(cè)咬肌下頜角較肥厚、術(shù)后易增生，雙側(cè)術(shù)后血腫程度不同、恢復(fù)不同步均可造成術(shù)后外觀的差異。

2.2下頜角單純磨削無(wú)明顯改善：由于手術(shù)技術(shù)和設(shè)備限制，部分患者采用了單純磨削的手術(shù)，通常是采用口腔雙側(cè)前磨牙及磨牙區(qū)的切口，剝除軟組織后磨除外斜線向后下頜體部外側(cè)骨皮質(zhì)及少量外翻的下頜角，去除骨量十分有限，尤其是下頜角向內(nèi)翻轉(zhuǎn)的病例。術(shù)后骨創(chuàng)面愈合后患者往往自覺(jué)無(wú)明顯效果，得不到患者的認(rèn)可，往往要求再次修復(fù)。

2.3僅截除下頜角，出現(xiàn)第二下頜角：第二下頜角的出現(xiàn)多是由于在去除下頜角手術(shù)時(shí)通常采用雙側(cè)下頜前庭溝前磨牙及磨牙區(qū)切口，切口范圍不大，截除下頜角時(shí)往往限于自升支后緣向角前切跡方向截骨，通常不會(huì)越過(guò)頦孔下方下頜下緣處，手術(shù)后往往遺留截骨前方第二下頜角[3]，面部側(cè)面下頜角缺失后遺留角區(qū)凹陷，而前方無(wú)改變，正面寬度無(wú)明顯變化。針對(duì)這類(lèi)患者往往需要評(píng)估下頜角去除范圍，根據(jù)患者解剖基礎(chǔ)和求美愿望，確定再次手術(shù)下頜下緣截除范圍并且劈除外側(cè)骨皮質(zhì)，在不需要下頜角填充病例均可以取得滿意的效果。

2.4截骨過(guò)度：由于操作不熟練或患者過(guò)分要求面部縮窄而忽視解剖基礎(chǔ)限制或醫(yī)生的設(shè)計(jì)錯(cuò)誤，操作不當(dāng)截除了過(guò)量的下頜角、下頜下緣，有時(shí)甚至切斷或切除了部分下牙槽神經(jīng)管，致使下頜角升支后緣骨缺損接近至乙狀切跡水平。下頜角區(qū)遺留明顯凹陷畸形或頦部銜接脫節(jié)，甚至繼發(fā)骨折未對(duì)位愈合，通常需要植入人工假體修復(fù)部分或全部缺損骨質(zhì)。

2.4.1下頜角截骨過(guò)度：這類(lèi)病例往往由于截骨時(shí)截骨位置過(guò)高，采用擺鋸形成多層次截骨線，直接使用骨鑿或聯(lián)合打孔定位劈除下頜角，往往在角部去處過(guò)多，部分患者甚至升支后緣接近乙狀切記處。患者形成“馬臉征”[4]，在2例患者當(dāng)中下牙槽神經(jīng)管斷裂無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)吻合未予處理，下頜角區(qū)域給予人工下頜角假體植入并鈦釘固定，同時(shí)修整之前手術(shù)遺留的骨臺(tái)階及不對(duì)稱(chēng)的部位，術(shù)后有明顯的改善，得到患者的認(rèn)可。

2.4.2下頜下緣截骨過(guò)多，下頜頦部銜接障礙：目前由于下頜角簡(jiǎn)單去除遺留第二下頜角[3]，外形存在缺陷，更多的醫(yī)生逐漸接受長(zhǎng)弧線形截骨手術(shù)去除下頜下緣及下頜角，但是由于手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)前評(píng)估不足，技術(shù)操作不準(zhǔn)確，可能去除較多的下頜骨組織。手術(shù)后出現(xiàn)頦部和下頜角區(qū)域銜接障礙，有脫節(jié)感，形成明顯的頰部組織下垂，木偶紋形成，頜下三角區(qū)組織外突，頦下三角區(qū)組織富于并形成“雙下巴”。修復(fù)可以采用假體植入填充骨缺損范圍，但術(shù)前最好制作下頜骨三維重建后復(fù)制的模型。根據(jù)局部情況修整假體外形并且予以固定，也可以根據(jù)局部缺損范圍小通過(guò)脂肪移植填充，但是脂肪填充存在術(shù)后吸收量的不確定性，可能需要多次進(jìn)行，另外無(wú)法形成骨支撐的輪廓感，在選擇不同手術(shù)方式時(shí)需要與患者認(rèn)真溝通。

2.5下頜角明顯增生：下頜角手術(shù)通常需要?jiǎng)兂?/2或1/3的咬肌和翼內(nèi)肌附著。術(shù)后由于要建立新的咀嚼平衡，剩余肌肉力量的加強(qiáng)，重新附著后肌肉的骨膜下成骨作用促使下頜角原咬肌粗隆解剖部位部分骨增生。依據(jù)個(gè)人的體質(zhì)和咀嚼習(xí)慣，增生亦有不同，致使下頜手術(shù)后的效果有反彈。Lo LJ等[5]用三維CT測(cè)量下頜角截骨術(shù)后下頜骨體積的術(shù)后即時(shí)變化及長(zhǎng)期變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后即時(shí)下頜骨體積減少 12.6%，術(shù)后4.5年減少8.2%。指出下頜角截骨術(shù)后骨組織可再生，主要表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的增厚以及角區(qū)的再生。骨組織的再生可能由于隨著肌肉的再附著及咀嚼功能的恢復(fù)，肌肉施加于骨的力量增加而誘導(dǎo)。盡管骨組織再生，但不會(huì)恢復(fù)至術(shù)前的形態(tài)。對(duì)于該種情況，通常建議術(shù)前或術(shù)后輔助給予肉毒素咬肌內(nèi)注射，如有明顯增生則需要再次手術(shù)截除。

骨組織并發(fā)癥的患者修復(fù)通常術(shù)前拍攝口腔全景片、下頜骨三維CT和面部照片并進(jìn)行對(duì)稱(chēng)性分析，標(biāo)記需要截除的范圍和需要添加的區(qū)域，手術(shù)嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)進(jìn)行，并且截骨后精細(xì)調(diào)磨修改并反復(fù)比對(duì)。對(duì)于需要添加修補(bǔ)的患者術(shù)前復(fù)制下頜骨1：1模型，并參考缺損情況定制修復(fù)假體或術(shù)中根據(jù)模型雕刻完成后植入并固定。但由于該類(lèi)修復(fù)患者還同時(shí)存在軟組織的改變，在修復(fù)骨組織形態(tài)的同時(shí)是否會(huì)恢復(fù)軟組織的原有形態(tài)和功能還有待進(jìn)一步研究，另外還要考慮植入假體可能會(huì)對(duì)局部造成的影響，應(yīng)盡可能避免后續(xù)的不良問(wèn)題。

3軟組織常見(jiàn)問(wèn)題

3.1面部軟組織下垂：下頜角手術(shù)中需要?jiǎng)冸x下頜體部升支表面下頜角內(nèi)外側(cè)肌肉及骨膜筋膜附著，術(shù)后縫合時(shí)部分組織不能準(zhǔn)確復(fù)位甚至錯(cuò)位愈合，加之下頜角骨部分去除后對(duì)軟組織支撐作用減少，術(shù)后可能出現(xiàn)下頜軟組織皮膚松弛下垂癥狀[6]。對(duì)于該類(lèi)患者手術(shù)前要充分評(píng)估手術(shù)后效果，并與患者進(jìn)行溝通，手術(shù)時(shí)需要注意縫合的技巧，盡可能將分離骨膜及下唇頰部肌群原位復(fù)位縫合，手術(shù)后及時(shí)給予彈力頭套壓迫促進(jìn)組織貼附愈合。術(shù)后需要定期隨訪，必要時(shí)可以給予面部部分脂肪吸除或輔助面部軟組織提升手術(shù)。

3.2肌功能紊亂：部分下頜角手術(shù)患者切口延伸到頦部正中，術(shù)中在剝離下頜骨表面的骨膜的同時(shí)也離斷了下唇方肌、下唇斜肌、頰肌、頦肌和降口角肌的附著，尤其是植入頦部假體后容易忽略肌組織的復(fù)位，致使術(shù)后部分肌肉附著喪失或復(fù)位異常，從而遺留下唇運(yùn)動(dòng)障礙，甚至收縮時(shí)軟組織扭轉(zhuǎn)，再次手術(shù)時(shí)應(yīng)盡可能尋找主要的肌肉斷端，并復(fù)位縫合。

3.3切口瘢痕：下頜手術(shù)切口通常采用下頜前庭溝切口，再次手術(shù)切開(kāi)后延展性變差，視野暴露受限且易拉撕裂切口，同時(shí)由于既往縫合以及放置引流的原因，往往造成局部的瘢痕形成，尤其是在唇頰系帶處，再次手術(shù)切割分離使用電刀、過(guò)度牽拉另外選擇切口等促使局部瘢痕加重，患者術(shù)后明顯感覺(jué)局部瘢痕硬節(jié)和牽扯感，有的3～6個(gè)月仍無(wú)法消退軟化，因此手術(shù)時(shí)可以盡可能避免使用電刀，并且弧形繞開(kāi)唇頰系帶，縫合時(shí)準(zhǔn)確對(duì)位。

3.4術(shù)中失血過(guò)多或大出血：由于之前手術(shù)的損傷可能傷及到頜外動(dòng)脈、下牙槽動(dòng)靜脈、面前靜脈，面后靜脈等重要的血管[6-7]，填塞、縫扎后進(jìn)而在局部形成瘢痕愈合，再次手術(shù)剝離時(shí)往往會(huì)再次出血。對(duì)于該類(lèi)患者術(shù)前要仔細(xì)詢問(wèn)病史，術(shù)前備血，術(shù)中小心分離，出血及時(shí)壓迫后分離結(jié)扎，避免盲目電刀燒灼和縫扎，以免傷及面神經(jīng)，如無(wú)法徹底止血，則需在相應(yīng)部位設(shè)計(jì)外切口口外切開(kāi)分離后結(jié)扎。

3.5下唇頰部麻木加重：頦神經(jīng)由于第一次手術(shù)牽拉后往往在神經(jīng)周?chē)纬神：郏绕涫墙?jīng)過(guò)游離的神經(jīng)，延展性較差，再次手術(shù)時(shí)需要對(duì)其進(jìn)行銳性分離解剖并適當(dāng)再次游離，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)，以免損傷加重甚至拉斷。對(duì)于既往已有斷裂的頦神經(jīng)如果能夠?qū)ふ业綌喽丝梢钥紤]適當(dāng)分離后予以吻合，頰神經(jīng)的的損傷往往由于切口過(guò)分向后，切割時(shí)離斷或牽拉損傷，再次手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查體，并注意切口位置及牽拉力量。下牙槽神經(jīng)損傷離斷往往由于切割磨削時(shí)造成[8]，斷端不規(guī)則并可能部分撕脫，通常會(huì)和周?chē)M織粘連愈合并伴有部分缺損，加之口內(nèi)切口，手術(shù)時(shí)吻合難度較大，術(shù)中無(wú)法吻合時(shí)應(yīng)避免再次損傷。

3.6面神經(jīng)損傷下唇歪斜：對(duì)于該類(lèi)患者手術(shù)前應(yīng)評(píng)估神經(jīng)損傷程度，與之進(jìn)行溝通，并對(duì)術(shù)后的結(jié)果予以評(píng)估。對(duì)于既往有損傷并恢復(fù)的患者應(yīng)告知有再次損傷并加重的可能，術(shù)中仔細(xì)剝離謹(jǐn)慎操作，盡可能避免對(duì)軟組織的過(guò)度牽拉和可能的器械損傷。

4修復(fù)下頜角植入假體修整

下頜角修復(fù)病例往往是切除不足再次手術(shù)切除，因切除過(guò)多而進(jìn)行的修復(fù)手術(shù)目前較少，通常是假體植入修復(fù)。由于首次手術(shù)后骨形態(tài)的復(fù)雜性，再次手術(shù)修復(fù)還是有一定的難度，如假體植入后骨組織基本對(duì)稱(chēng)，而軟組織由于發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)的改變或合并局部瘢痕反應(yīng)，重新愈合軟組織不對(duì)稱(chēng)，手術(shù)植入的假體發(fā)生形變移位，往往需要再次手術(shù)進(jìn)行修整。該類(lèi)患者在操作時(shí)如使用合成材料可以采取切削打磨的方式，若金屬假體或假體不足則需要重新定制，再次填充固定。

5阻生齒拔除困難

下頜角手術(shù)無(wú)論磨除外側(cè)骨皮質(zhì)還是劈除均有可能傷及阻生齒的牙周組織，甚至磨除的部分牙體組織，導(dǎo)致手術(shù)后根骨粘連，而截除下頜角后破壞了下頜骨生物力學(xué)強(qiáng)度，在遠(yuǎn)期阻生齒拔除時(shí)增加拔出的難度和風(fēng)險(xiǎn)，牙根增隙恐傷及下牙槽神經(jīng)管。由于下頜角切除后外斜線劈除，下頜骨薄弱，當(dāng)用力過(guò)大時(shí)易導(dǎo)致骨折形成。因此在下頜角手術(shù)后的患者一定要充分評(píng)估拔牙風(fēng)險(xiǎn)，在充分告知溝通后，盡可能微創(chuàng)拔除。此外頰側(cè)前庭溝切口及骨去除易破壞阻生齒牙周屏障，導(dǎo)致感染發(fā)生時(shí)易沿下頜骨表面進(jìn)展，應(yīng)引起重視。

6骨蠟排異

下頜角手術(shù)通常需要磨削或劈除外側(cè)骨皮質(zhì)，骨創(chuàng)面有較明顯滲血，處理的方法往往是采取骨蠟填塞止血，而有時(shí)填入的量較多加之骨蠟的質(zhì)量差別，個(gè)別患者的體質(zhì)原因，術(shù)后頰側(cè)或前庭溝出現(xiàn)瘺管并遷延不愈[9]，或在下頜下緣捫及結(jié)節(jié)樣硬物，時(shí)有皮膚潮紅，粗針穿刺時(shí)可查及為骨蠟殘留或排異所致，往往需要手術(shù)予以去除。再次手術(shù)止血時(shí)應(yīng)盡可能予以清除，替代骨蠟使用可吸收材料止血。

7討論

手術(shù)與第一次下頜角手術(shù)區(qū)別：①術(shù)前充分溝通，仔細(xì)體查，完善器械檢查，明確患者再次手術(shù)存在的具體問(wèn)題，尤其是患者最在意的缺陷，做到溝通到位，方案明確；②術(shù)前準(zhǔn)備完善，包括使用器械，植入假體和備血等；③術(shù)中注意切口的設(shè)計(jì)，盡可能沿原切口切開(kāi)，切開(kāi)時(shí)除止血外盡量少使用電刀從而盡可能減少瘢痕的形成；④術(shù)中仔細(xì)剝離避免引起過(guò)多的出血，尤其是鑲嵌于骨面、下緣及下頜角處的軟組織，不可強(qiáng)行分離，需要鑿斷骨橋或骨突起分離軟組織附著，以減少對(duì)重要神經(jīng)血管的損傷，切口由于之前的瘢痕延展性下降，應(yīng)避免過(guò)分用力牽拉并應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口范圍；⑤頦神經(jīng)的游離應(yīng)盡可能采用銳性分離，防治過(guò)度牽拉；⑥截骨后注意止血，可適當(dāng)采用止血材料，如止血海綿；⑦如有植入假體，需要注意放置引流的位置，盡可能遠(yuǎn)離；⑧切口縫合要求松緊適度并對(duì)位縫合，對(duì)于存在肌功能障礙者應(yīng)盡可能予以復(fù)位縫合。

下頜角手術(shù)求美者希望截除肥大的下頜角，而手術(shù)時(shí)往往不能做到精確截骨，部分出現(xiàn)截骨過(guò)度的在手術(shù)后往往要尋求適當(dāng)修補(bǔ)，所以近來(lái)修復(fù)下頜角骨缺損的手術(shù)探討及臨床實(shí)驗(yàn)逐漸增多。medor外科種植體修復(fù)材料在修復(fù)頜面部畸形已經(jīng)得到認(rèn)可[10]，但是下頜角的修復(fù)在假體形態(tài)雕刻和固定后形態(tài)保持有一定的難度。羥基磷灰石假體植入在顱頜面部畸形修復(fù)移植在下頜角修復(fù)臨床已有開(kāi)展，但是在工程師和臨床醫(yī)生之間的密切合作和患者的仔細(xì)溝通以及對(duì)術(shù)后審美的個(gè)性化方案制定上還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。羥基磷灰石人工骨植入機(jī)體后組織耐受性好，無(wú)全身及局部毒副反應(yīng)，無(wú)排斥反應(yīng)。但與受體骨不能完全結(jié)合、缺乏骨誘導(dǎo)性、非生物降解性、骨生成量少、愈合時(shí)間長(zhǎng)、易發(fā)生折斷、易外露是其不足[11]。王太玲[12]在預(yù)制個(gè)體化純鈦支架修復(fù)小瓔豬下頜角缺損的實(shí)驗(yàn)研究中應(yīng)用快速成型技術(shù)制作的個(gè)體化鈦支架修復(fù)下頜角，但缺乏對(duì)軟組織的詳細(xì)研究。由于咬肌不能復(fù)位角區(qū)再附著，支架角區(qū)皮膚存在張力，軟組織外形恢復(fù)和局部皮膚的保護(hù)值得進(jìn)一步探討。

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[收稿日期]2012-05-22 [修回日期]2012-07-25

編輯/何志斌