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    經(jīng)皮椎體成形術骨水泥滲漏分析及預防措施

    2012-04-29 00:44:03仇繼任陸茂德葛順杰羅坤烈葛藝
    右江醫(yī)學 2012年6期
    關鍵詞:椎體成形術滲漏

    仇繼任 陸茂德 葛順杰 羅坤烈 葛藝

    【關鍵詞】 椎體成形術;骨水泥;滲漏

    文章編號:1003-1383(2012)06-0855-02 中圖分類號:R 681.5062 文獻標識碼:Bdoi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.040

    經(jīng)皮椎體成形術(PVP)是一種微創(chuàng)脊椎外科技術,是經(jīng)皮通過椎弓根外或椎弓根向椎體內(nèi)注入填充材料如骨水泥等,以達到緩解疼痛,防止塌陷,增加椎體穩(wěn)定性和椎體強度的效果。PVP臨床上最多用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折,但在臨床應用過程中骨水泥滲漏時有發(fā)生,并引起了人們的重視。分析2008年3月~2011年9月在我院進行經(jīng)皮椎體成形術87例患者,對經(jīng)皮椎體成形術骨水泥滲漏的原因和措施進行分析,現(xiàn)報告如下。

    資料與方法

    1.一般資料 回顧性分析我院2008年3月~2011年9月在我院進行經(jīng)皮椎體成形術患者87例,其中男性32例,女性55例;年齡最小54歲,最大80歲,平均年齡63.5歲;87例患者103個椎體,單椎體骨折57例,多椎體骨折30例。所有患者經(jīng)CT和MRI掃描確診為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折。

    2.方法 取俯臥位,硬膜外麻醉,C型臂X線機定位,保持投照方向正位棘突居中,不能顯示終板為橢圓線影或雙線影,并與責任椎體上下終板平行。因為骨折后椎體的兩側旋轉變化不對稱,為了防止誤入椎管,所以要正確選擇穿刺方向和進針點。側位在穿刺針尖達椎體后緣時,正位如果超過椎弓根影的內(nèi)側緣,就會因為內(nèi)傾角度過大,有可能進入椎管危險,而如果位于椎弓根影的外側緣,就會因為內(nèi)傾角度過小,可能穿出椎體旁導致滲漏。工作套管末端可退后至椎體中1/2處,用精細鉆向前形成骨道,然后注射骨水泥,注射時不必過分追求注射量,應加強觀察,發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象應立即停止注射。如后緣出現(xiàn)“線樣偽足”或骨水泥已達椎體后1/5處,應停止注射。為防止針道拖尾樣滲漏,注射停止后應等待骨水泥凝固再旋轉拔除工作套管。

    結 果

    1.疼痛緩解程度評估 疼痛評估采用疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS),0表示無痛,10表示劇痛。術前平均VAS為8.7,術后24小時平均VAS為2.6,術后3個月平均VAS為3.1。

    2.術后骨水泥滲漏情況 術后共21個椎體17例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏,滲漏發(fā)生率為20.4%(21/103)。其中脊柱旁軟組織滲漏5例,針道滲漏2例,椎間隙滲漏10例。4例出現(xiàn)單側神經(jīng)根刺激性癥狀,給予營養(yǎng)神經(jīng)、地塞米松等對癥治療后緩解。

    討 論

    Deramond和Galibert在1984年首次對1例頸椎體血管瘤患者成功實施了經(jīng)皮注射骨水泥治療。弗吉尼亞大學率先在1994年把經(jīng)皮椎體成形術(PVP)介紹到美國,從此PVP成為治療椎體疼痛性疾病的常用方法。經(jīng)皮椎體成形術治療的機理:①增強椎體強度:椎體內(nèi)注射骨水泥能恢復骨折椎體的力學性質(zhì),剛度可超過原來的15%左右;強度最高可達到正常情況下的2倍,具體恢復的程度與注入骨水泥的量有關[2]。②改變椎體穩(wěn)定性:骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者行椎體成形術后,其所在椎體的順應性較術前顯著降低,對椎體的穩(wěn)定性產(chǎn)生一定的影響。③緩解脊柱疼痛:骨折線微動或椎體微小的骨折刺激神經(jīng)末梢,從而引起疼痛,而這種疼痛PVP治療后,可以得到很好的緩解。其作用機理可能是破壞了感覺神經(jīng)末梢;微骨折在術后得到了穩(wěn)定和骨水泥負擔了部分軸向應力,減少了骨折線的

    微動[2],從而降低了對神經(jīng)末梢的刺激,減輕了疼痛。

    本研究中有5例出現(xiàn)脊柱旁軟組織滲漏,但其術前檢查并未發(fā)現(xiàn)滲漏處存在碎骨片和破損,5例出現(xiàn)脊柱旁軟組織滲漏的患者骨折壓縮比較嚴重,術后椎體前緣高度恢復良好,分析原因可能是體位

    復位后,椎體側方及前方骨質(zhì)被抬張,從而導致裂隙出現(xiàn)。2例出現(xiàn)針道滲漏,考慮為拔出穿刺針過早導致的。椎間隙滲漏10例,隨訪2個月無癥狀,但骨水泥對椎間盤髓核細胞造成熱損傷[3],遠期影響有待進一步研究和觀察。

    避免PVP骨水泥滲漏的發(fā)生,考慮要從以下幾個方面做起:①掌握好手術適應證:骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者,翻身困難,疼痛明顯,排除神經(jīng)損傷;術前檢查椎管無占位,椎體后壁完整。雖然有部分研究表明,后壁破損的采用骨水泥術后未見滲漏,但因骨水泥有沿創(chuàng)傷和自然生理間隙流動的特性,為了避免骨水泥滲漏的發(fā)生,應該控制骨水泥的使用范圍[4]。對于椎體壓縮比較嚴重的患者,如壓縮>2/3的患者,在進行手術時應該適當減少骨水泥注射量。②進針:C臂的投射角度影響體表定位及術中進針角度。所以在正位上要保持手術椎體與C臂成垂直。調(diào)整C臂以獲得真正的AP位像。進針點位于椎弓根影上1/3處外側,針尖角度對之棘突影的上1/3。針尖的理想位置應位于椎體中線中前1/3處。為了避免穿刺進入椎管而損傷硬脊膜,在穿刺針到達椎弓根后,拔出穿刺針內(nèi)芯,觀察有無腦脊液流出。當穿刺針進入椎體前進針到達椎體前1/3處時,通過C臂可見針的頭端在正位上剛好抵達棘突中線。取出內(nèi)芯,將一根能通過針管骨圓針的鈍頭進入針管,以探查椎體前壁情況,一旦發(fā)現(xiàn)前臂骨質(zhì)存在漂移及未感覺骨質(zhì),可適當調(diào)整角度,同時提示在灌注骨水泥時因前壁存在空隙而避免過量。③注射骨水泥:在注射時禁忌將針頭對向外側,應該對向內(nèi)上[5]。注射時應該掌握骨水泥的用量,Cotton等認為,骨水泥的注射量,腰椎、胸椎、頸椎平均分別為7.0 ml、5.5 ml、2.5 ml。同時要注意骨水泥的性狀,以呈牙膏樣為宜[6]。④內(nèi)芯放置及拔釘:在停止注射時必須考慮針體內(nèi)的剩余量,在術中觀察骨水泥填充良好后,若未考慮到釘?shù)纼?nèi)的剩余量,當內(nèi)芯放置后可引發(fā)骨水泥滲出。同時若過晚放置內(nèi)芯,或過早拔出注射針,均可導致滲漏情況。待骨水泥注射完畢內(nèi)芯放置后,觀察未注射的剩余骨水泥凝固情況,并于10 min后再行穿刺針的拔出,拔出時必須先旋轉注射針360度后再拔出。

    參考文獻

    [1]黃衛(wèi)國,易軍飛,白瑞飛,等.骨水泥材料在經(jīng)皮椎體成形中的應用[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(34):64286431.

    [2]謝 坪,張 天,付 凱.經(jīng)皮椎體成形術臨床應用進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2009,6(3):119122.

    [3]史萬超,楊新健,吳中學.經(jīng)皮椎體成形術治療伴裂縫的椎體壓縮性骨折[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2006,11(1):1114.

    [4]茍凌云,李 兵,張 賢,等.經(jīng)皮椎體注入骨水泥劑量與老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折椎體高度的恢復:1年隨訪驗證[J].中國組織工程研究與臨床康復,2007,11(35):69786982.

    [5]鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術和經(jīng)皮椎體后凸成形術災難性并發(fā)癥——骨水泥滲漏及其預防[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(43):30273030.

    [6]彭小忠,陳 明,武振國,等.經(jīng)皮椎體成形102例中22例骨水泥滲漏原因[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(8):15151518.

    (收稿日期:2012-08-20 修回日期:2012-11-29)

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