六齡牙窩溝封閉適宜技術(shù)的推廣和應(yīng)用

居康明

窩溝封閉技術(shù)是世界衛(wèi)生組織向全球推薦的預(yù)防和控制齲齒高危人群的一項(xiàng)適宜技術(shù)，具有安全、簡便、有效、易推廣的特點(diǎn)，目前在我國主要應(yīng)用于預(yù)防新生第一恒磨牙 (六齡牙)窩溝齲的發(fā)生［1］。本研究請(qǐng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學(xué)?，F(xiàn)場對(duì)一年級(jí)1 042名學(xué)生3 883顆六齡牙進(jìn)行篩選，并運(yùn)用3M窩溝封閉劑在社區(qū)門診或?qū)W校現(xiàn)場對(duì)1 672顆六齡牙進(jìn)行窩溝封閉。經(jīng)3年隨訪觀察，預(yù)防窩溝齲效果明顯。并向全區(qū)的15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 抽取松江地區(qū)8所學(xué)校2 126名學(xué)生，均為當(dāng)?shù)爻錾囊荒昙?jí)學(xué)生，年齡6～7歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組4所學(xué)校和對(duì)照組4所學(xué)校 (不包括特殊學(xué)校和貴族學(xué)校)。

1.1.2 樣本量的計(jì)算 本研究樣本量的計(jì)算根據(jù)勃奴里分布表［2］查得，考慮到3年期間有流生而減少生源等因素，樣本量增加了30%。

1.1.3 實(shí)驗(yàn)組 A、B、C、D學(xué)校一年級(jí)1 042名學(xué)生3 883顆六齡牙，經(jīng)篩選后運(yùn)用3M窩溝封閉劑在醫(yī)院門診或?qū)W校現(xiàn)場對(duì)1 672顆六齡牙進(jìn)行窩溝封閉。窩溝封閉劑的脫落包括完全脫落和部分脫落，封閉劑脫落不作干預(yù)。

1.1.4 對(duì)照組 E、F、G、H小學(xué)一年級(jí)1 084名學(xué)生4 141顆六齡牙，只檢查不作其他干預(yù)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組做基線調(diào)查時(shí)記錄無齲和齲齒牙位，以后新萌出的六齡牙不作計(jì)數(shù)。齲齒發(fā)病以復(fù)查時(shí)當(dāng)年的新發(fā)齲齒為準(zhǔn)，不重復(fù)計(jì)算。

1.2.2 時(shí)間 于2009年2月對(duì)上述學(xué)校學(xué)生進(jìn)行了基線調(diào)查及窩溝封閉;實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組半年、1年、2年、3年各復(fù)查一次。

1.2.3 設(shè)備儀器與材料 S2302牙科治療機(jī)、光固化儀、探針、自帶光源的光纖口鏡;光固化儀:采用杭州泰達(dá)儀器有限公司制造的GH－1050B光固化儀;材料:采用美國3M公司生產(chǎn)的Concise化學(xué)固化封閉劑。

1.2.4 培訓(xùn) 由專家對(duì)區(qū)泗涇、洞涇、方松、新橋衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科8名醫(yī)生進(jìn)行窩溝封閉技術(shù)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)。包括:清潔牙面、酸蝕、沖洗和干澡、固化、檢查每個(gè)操作點(diǎn)的規(guī)范化及篩查標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.5 齲齒高危人群篩選標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)適應(yīng)證:窩溝深，特別是可以插入或卡住探針 (包括可疑齲);患者其他牙，特別是對(duì)側(cè)同名牙患齲或有患齲傾向 (乳牙患齲齒≥3個(gè))。(2)非適應(yīng)證:“牙頜”面無深的裂溝點(diǎn)隙，自潔作用好;患較多鄰面齲損者;患者不合作，不能配合正常操作;牙齒尚未完全萌出，被牙齦覆蓋。

1.2.6 Kappa值 為達(dá)到六齡牙篩選獨(dú)立操作能力和篩查標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，對(duì)參加窩溝封閉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)師進(jìn)行Kappa值測試。篩選分為2組，分別為帶教老師1名(組1)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師8名 (組2)。先由組1對(duì)25名同學(xué)100顆第一恒磨牙進(jìn)行檢查，并記錄;后由組2在不知組1檢查結(jié)果的前提下進(jìn)行檢查，并記錄結(jié)果，然后進(jìn)行了Kappa值計(jì)算。

1.2.7 窩溝齲降低有效率計(jì)算公式［3］窩溝齲降低有效率=(對(duì)照組患齲率－封閉組患齲率)/對(duì)照組患齲率×100%，齲齒發(fā)病率為當(dāng)年的齲齒發(fā)病率。

1.2.8 現(xiàn)場實(shí)施過程 泗涇、洞涇、方松、新橋衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)生對(duì)A、B、C、D 4所小學(xué)一年級(jí)的學(xué)生家長召開了家長會(huì)，進(jìn)行了六齡牙窩溝封閉技術(shù)意義的宣傳，并發(fā)出家長知情同意書取得家長的配合。

1.2.8.1 學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診免費(fèi)進(jìn)行窩溝封閉新橋鎮(zhèn)利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在門診對(duì)D學(xué)校一年級(jí)171人641顆進(jìn)行了篩選，對(duì)其中135人323顆六齡牙進(jìn)行了窩溝封閉。

1.2.8.2 學(xué)?，F(xiàn)場免費(fèi)進(jìn)行窩溝封閉 泗涇、洞涇、方松社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心到A、B、C學(xué)校對(duì)一年級(jí)871人3 242顆六齡牙進(jìn)行篩選，對(duì)其中566人1 349顆在學(xué)?，F(xiàn)場進(jìn)行了窩溝封閉?，F(xiàn)場配S2302牙科治療機(jī)1臺(tái)、光固化儀1臺(tái)和各相關(guān)用品材料及垃圾袋2只。配1位口腔科醫(yī)師、1位護(hù)士。窩溝封閉區(qū)分為操作區(qū)、操作用品準(zhǔn)備區(qū)、污染區(qū)及等候區(qū)。相關(guān)用品做到一人一針一包一用嚴(yán)格消毒，被窩溝封閉者每人一個(gè)消毒包，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每天消毒進(jìn)行配送。

1.2.9 窩溝封閉操作方法［3］用錐形小毛刷鉆蘸上清潔劑在低速下清潔牙面及窩溝，沖洗干凈清潔劑后用銳探針清理窩溝去除殘余物，再用3%過氧化氫反復(fù)沖洗2～3次，用機(jī)卷脫脂棉卷隔濕，加壓空氣干燥，用小毛刷鉆蘸酸蝕劑酸蝕牙面60 s，用蒸餾水沖洗，用吸唾器吸去唾液以免污染酸蝕區(qū)，再次隔濕，熱風(fēng)吹干酸蝕區(qū)，程度以表面呈白堊狀為準(zhǔn)。使用橡皮障隔濕手術(shù)區(qū)域。涂布封閉劑時(shí)注意用探針尖將封閉劑從一則慢慢引入窩溝底部以免形成氣泡，然后光照40 s。最后檢查牙面及窩溝涂布是否完全及咬合是否過高并及時(shí)處理，囑患者24 h內(nèi)不要進(jìn)食太硬太黏的食物。

1.2.10 質(zhì)量控制 為體現(xiàn)公平、公正，把封閉和復(fù)查進(jìn)行分離，復(fù)查請(qǐng)區(qū)中心醫(yī)院口腔專家對(duì)每顆被封閉的第一恒磨牙進(jìn)行復(fù)查。并到現(xiàn)場，一是看窩溝封閉過程是否規(guī)范;二是抽查窩溝封閉質(zhì)量，按比例抽查剛封閉好的牙齒是否有過高過低現(xiàn)象，如有則重新封閉。

1.2.11 推廣應(yīng)用 根據(jù)上述社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學(xué)?，F(xiàn)場使用窩溝封閉適宜技術(shù)，對(duì)一年級(jí)學(xué)生篩選后的六齡牙進(jìn)行免費(fèi)窩溝封閉的模式，列入對(duì)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)考核，向全區(qū)15個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣，其過程為:(1)對(duì)全區(qū)社區(qū)口腔醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn);(2)按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行六齡牙篩選、并進(jìn)行質(zhì)量控制;(3)窩溝封閉覆蓋率30% ～40%［4］;(4)提供窩溝封閉名單，由第三方 (區(qū)中心醫(yī)院口腔專家)根據(jù)名單對(duì)每顆封閉牙進(jìn)行復(fù)查;(5)脫落者必須重新封閉否則不予補(bǔ)貼;(6)脫落率＞10%考核時(shí)進(jìn)行扣分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選 六齡牙窩溝齲高危人群的篩選kappa值測試:組1和組2共查了25名學(xué)生100顆六齡牙，70顆組1和組2均認(rèn)為無需封閉;2顆組1認(rèn)為無需封閉、組2認(rèn)為需封閉;4顆組1認(rèn)為需封閉、組2認(rèn)為無需封閉;24顆組1和組2均認(rèn)為需封閉。經(jīng)計(jì)算Kappa值為0.85，一致性優(yōu) (見表1)。

2.2 封閉周期 到學(xué)?，F(xiàn)場對(duì)學(xué)生進(jìn)行窩溝封閉時(shí)間周期明顯比到衛(wèi)生服務(wù)中心短 (見表2)。

2.3 封閉質(zhì)量控制－脫落率 六齡牙窩溝封閉后半年、1年、2年、3年復(fù)查封閉劑平均脫落率分別為4.92%、7.28%、11.27%、15.47%;隨時(shí)間延長封閉劑脫落明顯增高。質(zhì)量控制達(dá)到國內(nèi)水平［4］(見表3)。

2.4 窩溝封閉劑脫落原因 第1次復(fù)查窩溝封閉劑脫落原因未用機(jī)卷棉卷56顆牙 (占68.3%)、未用橡皮障21顆牙(25.6%)，光照時(shí)間過短3顆牙 (3.7%)，牙面清潔不徹底0顆牙，窩溝較淺2顆牙 (2.4%)。

2.5 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組第一恒磨牙齲齒發(fā)病率比較 六齡牙封閉后第1年窩溝齲發(fā)病，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為0.24%和1.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.10，p＜0.01)。六齡牙封閉后第2年窩溝齲發(fā)病，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為0.75%和3.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。六齡牙封閉后第3年窩溝齲發(fā)病，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別為1.22%和6.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=63.79，p＜0.01)。實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組，第1年、第2年、第3年窩溝齲降低有效率分別為為84.3%、81.01%、80.9%。3年來對(duì)照組新發(fā)窩溝齲是實(shí)驗(yàn)組的5.2倍 (見表4)。

2.6 社區(qū)六齡牙窩溝封閉技術(shù)的推廣和應(yīng)用見表5。

表1 窩溝齲高危人群篩選一致性檢測Table 1 Consistency test of pit－and－fissure caries screening in high risk population

表2 2009年窩溝封閉周期Table 2 Period of pit and fissure sealing in 2009

表3 實(shí)驗(yàn)組窩溝封閉劑脫落情況Table 3 The rate of sealant loss of the pit－and－fissure caries in the experimental group

表4 兩組學(xué)生第一恒磨牙封閉后窩溝齲結(jié)果比較Table 4 The incidence rate in pit and fissure caries of the first permanent molar after the pit and fissure sealing among the two groups

表5 3年來在社區(qū)推廣應(yīng)用六零牙窩溝封閉工作的情況 (半年)Table 5 The application of pit and fissure sealing in six－year－teeth of primary school students in the whole district for 3 years(half a year)

3 討論

窩溝封閉術(shù)是窩溝封閉劑嚴(yán)密封閉牙冠表面的窩溝，有效地保護(hù)釉質(zhì)，達(dá)到預(yù)防齲病的防齲方法。窩溝封閉劑是一種合成高分子材料，使用這種材料來封閉牙的點(diǎn)、隙、裂、溝可以防止點(diǎn)、隙、裂、溝內(nèi)食物殘屑的堆積和細(xì)菌的生長，從而預(yù)防窩溝齲的發(fā)生。窩溝封閉劑含有氟化物，在口腔環(huán)境中可釋放，氟離子可以沉淀于釉質(zhì)的表面，又可滲入釉質(zhì)內(nèi)部，形成穩(wěn)定的氟磷灰石，提高釉質(zhì)的抗酸能力。此外氟離子還有抑制牙菌斑生長的作用和促進(jìn)再礦化作用［5］。

現(xiàn)代窩溝封閉預(yù)防的重點(diǎn)應(yīng)針對(duì)那些存在齲危險(xiǎn)因素或有患齲傾向的牙齒或牙面，對(duì)6～7歲六齡牙高危人群進(jìn)行窩溝封閉可降低齲齒發(fā)病率［6］。本文第一年窩溝齲齒降低有效率為84.3%;第二年窩溝齲齒降低有效率為81.01%;第三年窩溝齲齒降低有效率為80.9%，說明了窩溝封閉技術(shù)預(yù)防窩溝齲工作的有效性。

對(duì)六齡牙進(jìn)行窩溝封閉的關(guān)鍵是減少窩溝封閉劑的脫落，提高窩溝封閉劑的保留率，只要窩溝封閉劑不脫落，就不會(huì)發(fā)生窩溝齲。本研究實(shí)驗(yàn)組嚴(yán)格培訓(xùn)社區(qū)口腔醫(yī)師、認(rèn)真、規(guī)范窩溝封閉操作程序，在篩查六齡牙高危人群前做Kappa值一致性測試，并進(jìn)行質(zhì)量控制;學(xué)校老師、家長、學(xué)生的密切配合，使得六齡牙窩溝封閉半年復(fù)查封閉劑脫落4.92%;第一年復(fù)查封閉劑脫落率7.14%;第二年復(fù)查封閉劑脫落率11.27%;第三年復(fù)查封閉劑脫落率15.47%，與國內(nèi)同類研究結(jié)果基本相似［7］。盡管表面窩溝封閉劑有完全脫落或部分脫落，封閉過的牙齒窩溝齲也明顯減少，是否說明窩溝封閉劑脫落后的齲齒發(fā)生情況封閉劑中的氟離子滲透到牙體中起到防齲作用有待進(jìn)一步證明。但在日常工作中 (半年復(fù)查)重新封閉是非常重要的［7］。本實(shí)驗(yàn)對(duì)封閉劑完全脫落或部分脫落未進(jìn)行重新封閉是因?yàn)橛^察實(shí)驗(yàn)組的窩溝齲新發(fā)病情況需要。改進(jìn)措施:主要是嚴(yán)格培訓(xùn)社區(qū)口腔醫(yī)師，按篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)篩選后的六齡牙進(jìn)行窩溝封閉嚴(yán)格認(rèn)真的操作。

我國學(xué)生數(shù)量較多，學(xué)生患齲率也較高，降低窩溝齲發(fā)病率，窩溝封閉是好方法。窩溝封閉是一項(xiàng)成熟技術(shù)，保護(hù)牙齒效果肯定。要推廣窩溝封閉這項(xiàng)工作，單靠二級(jí)以上醫(yī)院覆蓋人群有限，只有發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的作用才能擴(kuò)大收益人群。與學(xué)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診進(jìn)行窩溝封閉由于家長接送等原因封閉周期較長。如新橋衛(wèi)生服務(wù)中心封閉323顆六齡牙用了20 d時(shí)間。相比較在學(xué)校現(xiàn)場進(jìn)行窩溝封閉優(yōu)勢是:封閉操作周期較短，如方松衛(wèi)生服務(wù)中心封閉878顆牙用了18 d時(shí)間，基本不影響學(xué)生上課，在老師的引導(dǎo)下學(xué)生更容易接受窩溝封閉，效果更佳。

本文社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心口腔醫(yī)師在學(xué)校現(xiàn)場使用窩溝封閉適宜技術(shù)，對(duì)一年級(jí)學(xué)生篩選后的六齡牙進(jìn)行窩溝封閉的模式。到目前為止國內(nèi)尚沒有文獻(xiàn)報(bào)道窩溝封閉技術(shù)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的口腔科醫(yī)生到學(xué)校開展此工作。我區(qū)向全區(qū)15個(gè)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣此模式。三年我區(qū)窩溝封閉劑脫落率分別為9.6%、8.5%、8.3%，控制在10.0%以內(nèi)，實(shí)踐證明此模式科學(xué)、合理、符合實(shí)際。

本技術(shù)在推廣過程中深感領(lǐng)導(dǎo)重視，教育、衛(wèi)生部門相互配合;經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼、人員落實(shí)是關(guān)鍵;把此項(xiàng)工作列入對(duì)衛(wèi)生服務(wù)中心考核內(nèi)容，嚴(yán)格培訓(xùn)，按準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)篩檢;封閉操作過程是一環(huán)扣一環(huán)的，需要認(rèn)真、規(guī)范操作。只有采取綜合措施控制封閉質(zhì)量，才能降低脫落率。

我區(qū)就從2009年起把對(duì)小學(xué)一年級(jí)六齡牙窩溝封閉工作列入?yún)^(qū)政府事實(shí)工程，封閉一顆六齡牙政府補(bǔ)貼15元 (其他費(fèi)用均由衛(wèi)生服務(wù)中心支出)，窩溝齲降低有效率非常明顯。對(duì)此衛(wèi)生、教育部門領(lǐng)導(dǎo)都很重視，支持、配合六齡牙窩溝封閉工作。本技術(shù)業(yè)務(wù)上嚴(yán)格按此模式操作，向市民廣泛宣傳，形成了良性循環(huán)，使窩溝封閉工作在我區(qū)進(jìn)展順利。我區(qū)如對(duì)全區(qū)8 000名一年級(jí)學(xué)生進(jìn)行六齡牙高危人群的篩查，按本文的篩選比例推算可篩查出2 400名學(xué)生，每位學(xué)生平均窩溝封閉2.5顆牙計(jì)算，就是6 000顆，每顆政府補(bǔ)貼20元 (新的社區(qū)預(yù)防收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn))，需12萬元。如不采取措施，有齲發(fā)傾向的6 000顆牙齒，發(fā)病5 400顆，以每次去醫(yī)院看病150元的話就是81萬元。一旦發(fā)展為牙髓炎、根尖周炎，花費(fèi)更大。如發(fā)展到殘冠、殘根、失牙時(shí)，影響咀嚼功能、頜面部骨組織和軟組織的生長發(fā)育、正常咬合關(guān)系的建立，嚴(yán)重影響學(xué)生身體健康。再加上家長請(qǐng)假陪孩子看病的間接經(jīng)濟(jì)損失就更大。此模式如向全國推廣有簡單、方便、安全、經(jīng)濟(jì)、覆蓋面廣，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益顯著的特點(diǎn)，前景廣泛。

志謝:感謝上海市口腔病防治院李存榮副主任;區(qū)中心醫(yī)院任吉芳主任的指導(dǎo)!

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3 卞金有，胡德渝.預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:31－32.

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5 陳薇，李玉晶.窩溝封閉研究的新進(jìn)展［J］.北京口腔醫(yī)學(xué)，2008，16(6):3354－356.

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7 卞金有，胡德渝.預(yù)防口腔醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:136

8 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)2010年艾滋病等疾病的重大項(xiàng)目防治方案.