基層醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)鏡下鼻腔－鼻竇惡性腫瘤手術(shù)的體會(huì)

陳華英

自20世紀(jì)80年代內(nèi)鏡技術(shù)在鼻外科領(lǐng)域的運(yùn)用，鼻內(nèi)鏡下鼻腔－鼻竇手術(shù)已在各大醫(yī)院廣泛應(yīng)用于治療慢性鼻腔－鼻竇炎及鼻腔－鼻竇良惡性腫瘤，并迅速普及基層醫(yī)院，使慢性鼻竇炎、鼻息肉的治療取得了良好的效果。但是，對(duì)于鼻腔－鼻竇惡性腫瘤能否適用鼻內(nèi)鏡手術(shù)，尤其在基層醫(yī)院能否開(kāi)展這類手術(shù)，目前還有爭(zhēng)議?，F(xiàn)將我科3年來(lái)收治的9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡或鼻內(nèi)鏡輔助下手術(shù)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2007年7月—2010年7月共收治9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者 (均經(jīng)手術(shù)病理確診)，其中男6例，女3例;年齡53～74歲，平均70歲，病程7～24個(gè)月。術(shù)后病理類型示，內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變2例，上頜竇鱗狀上皮細(xì)胞癌3例，腺樣囊性癌3例，鼻中隔乳頭狀腺癌1例。患者癥狀:9例均有鼻塞、涕中帶血絲、頭悶脹感，1例伴嗅覺(jué)減退、記憶力下降，1例有面部發(fā)脹。癥狀持續(xù)時(shí)間為7個(gè)月～2年。9例患者術(shù)前均行鼻竇水平位+冠狀位CT掃描及MRI檢查。1.2 手術(shù)方法 9例患者依據(jù)病變部位范圍及全身情況選擇不同的手術(shù)方式，9例患者均在全麻下完成，雙側(cè)鼻腔用0.1%腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液棉片收縮3次，手術(shù)方式如下。

1.2.1 內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變2例:術(shù)前診斷內(nèi)翻性乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，0°和30°內(nèi)鏡下切除鼻腔上頜竇內(nèi)大部分腫瘤組織，用刮匙騷刮上頜竇前后內(nèi)壁，切除殘留的下甲和中甲，同時(shí)開(kāi)放前組篩竇。術(shù)后病理報(bào)告為內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變。

1.2.2 上頜竇鱗狀上皮細(xì)胞癌3例 (術(shù)前上頜竇穿刺活檢是黏膜慢性炎伴重度不典型增生，CT示單側(cè)上頜竇軟組織影，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞):鼻內(nèi)鏡下行上頜竇自然口擴(kuò)大，見(jiàn)腫物易出血蒂在上頜竇前壁，即行柯陸氏手術(shù)入路唇齦切口尖牙窩開(kāi)窗，聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下上頜竇內(nèi)腫瘤組織、上頜竇內(nèi)側(cè)壁及下鼻甲切除。

1.2.3 腺樣囊性癌3例:鼻內(nèi)鏡下完全切除腫瘤組織，并盡可能切除腫瘤鄰近結(jié)構(gòu)，包括紙樣板、中鼻甲及部分下鼻甲。

1.2.4 鼻中隔乳頭狀腺癌1例:患者鼻內(nèi)鏡下距腫瘤邊緣0.5 cm處貫穿切開(kāi)鼻中隔，術(shù)中切緣送冰凍，報(bào)告陰性。術(shù)后腫瘤病理報(bào)告為腺癌。9例患者術(shù)后術(shù)腔充分止血并用膨脹海綿或碘仿紗條填塞，術(shù)后三代頭孢菌素靜脈滴注7 d，48～72 h后依次取出鼻腔填塞物，0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔。

2 結(jié)果

本研究中9例患者均在鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡輔助下完成手術(shù)，術(shù)中術(shù)后未見(jiàn)明顯眼眶及顱腦并發(fā)癥，術(shù)后3～4周開(kāi)始在外院接受放療。然而，隨訪發(fā)現(xiàn)，9例患者中，上頜竇鱗狀上皮細(xì)胞癌2例、內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變1例及腺樣囊性癌1例分別于術(shù)后3～10個(gè)月復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院再次手術(shù)及放療，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。內(nèi)翻性乳頭狀瘤惡變1例因全身?xiàng)l件差，僅行姑息性腫物切除術(shù)，術(shù)后半年死于全身衰竭。其他4例患者術(shù)后隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)，僅有鼻腔干燥及鼻部不適等癥狀。

3 討論

鼻腔－鼻竇惡性腫瘤約占頭頸外科惡性腫瘤的11.9%，占全身惡性腫瘤的1% ～2%，男女發(fā)病比率1.5～3.0:1.0［1］。鼻腔－鼻竇惡性腫瘤的治療一般需根據(jù)腫瘤性質(zhì)、大小、侵犯范圍及患者的全身情況全面考慮，以綜合治療為佳，而首次治療是治療成敗的關(guān)鍵［2］。就手術(shù)治療而言，鼻腔－鼻竇惡性腫瘤是耳鼻喉科較大手術(shù)，手術(shù)類型較多，有鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，上頜竇切除術(shù) (包括上頜骨部分切除術(shù))及擴(kuò)大上頜骨切除術(shù)，面中部揭翻術(shù)，顱面聯(lián)合徑路切除術(shù)。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的廣泛開(kāi)展及其學(xué)者對(duì)鼻腔－鼻竇解剖的深入研究，鼻內(nèi)鏡技術(shù)不斷完善，為鼻腔鼻竇惡性腫瘤的手術(shù)治療開(kāi)辟了新的路徑，使得在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施鼻竇惡性腫瘤手術(shù)已成為可能［3］。但其適用范圍仍有較多爭(zhēng)議，且至今未有一個(gè)較明確的規(guī)范［2，4］。Sisson 等［1］報(bào)道 46 例上頜竇惡性腫瘤以手術(shù)加放療為主，個(gè)別單純放療或手術(shù)治療，其5年生存率為48%。國(guó)內(nèi)幾家口腔醫(yī)院或腫瘤醫(yī)院1～3期上頜竇癌手術(shù)5年生存率達(dá)60%以上［5］。李文等［6］報(bào)道鼻內(nèi)鏡上頜竇惡性腫瘤1～3期3年生存率21.1%。Hanna等［7］認(rèn)為選擇合適病例應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)治療鼻腔鼻竇惡性腫瘤是可行的，而且預(yù)后良好。Nicolai等［8］報(bào)道了134例鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇及前顱底惡性腫瘤手術(shù)，其總的5年生存率為91.4%。

我科從20世紀(jì)90年代開(kāi)展鼻內(nèi)鏡手術(shù)，鼻內(nèi)鏡下鼻腔－鼻竇操作技術(shù)日趨成熟。3年間選擇性對(duì)9例鼻腔－鼻竇惡性腫瘤患者行鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡輔助下腫瘤切除手術(shù)。結(jié)果顯示首次術(shù)后5年生存率為44.4%，接近于國(guó)外Sisson等［1］報(bào)道。盡管4例術(shù)后短期內(nèi) (首次術(shù)后10個(gè)月內(nèi))再次復(fù)發(fā)，但經(jīng)上級(jí)醫(yī)院的再次手術(shù)治療及放療等綜合處理，其中3例再次術(shù)后隨訪已滿5年，因此，再次術(shù)后5年生存率達(dá)到75%。綜合首次術(shù)后5年生存率，9例患者的5年生存率為78%。由此可見(jiàn)，本組治療患者總的5年生存率接近于國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)告［6］，但低于國(guó)外 Nicolai［8］的報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示，基層醫(yī)院開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)具有一定的可行性，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有以下優(yōu)勢(shì):(1)可保留顏面的正常外觀;(2)結(jié)合先進(jìn)的內(nèi)鏡手術(shù)器械可精確操作腫瘤部位;(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。但是必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，本組患者中主要選擇:(1)鼻腔鼻竇的低度惡性腫瘤;(2)腫瘤原發(fā)于鼻腔鼻竇，無(wú)紙樣板、篩頂和篩板的受侵及破壞。然而，本組9例患者中，4例于術(shù)后10月內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院再次手術(shù)治療，1例半年后死亡，分析其原因可能與以下因素有關(guān):(1)鼻內(nèi)鏡下操作難度大，需要嫻熟的技術(shù);(2)術(shù)腔狹小手術(shù)器械無(wú)法大塊或整塊切除腫瘤組織，容易造成腫瘤殘存和再植;(3)手術(shù)者對(duì)鼻腔鼻竇惡性腫瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不足;(4)腫瘤組織易出血，影響內(nèi)鏡下的操作。因此，筆者體會(huì)基層醫(yī)院開(kāi)展鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡輔助下鼻腔鼻竇惡性腫瘤切除術(shù)應(yīng)格外慎重，應(yīng)以完全切除腫瘤為原則，必須有熟練的鼻內(nèi)鏡鼻竇外科技術(shù)，此外，需謹(jǐn)慎選擇病例，針對(duì)性的逐步開(kāi)展單獨(dú)鼻內(nèi)鏡下或鼻內(nèi)鏡輔助的鼻腔鼻竇惡性腫瘤的手術(shù)。

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