卵巢囊性病變MR診斷與鑒別診斷

王慧燕，張 輝

（1.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山西太原030024； 2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西太原030001）

卵巢病變種類繁多，60%～70%為囊性病變［1］，臨床表現(xiàn)缺乏特征，B超作為篩查手段，有時難以立體呈現(xiàn)病灶的范圍及性質(zhì)，而MR具有軟組織對比度好，多方位成像的優(yōu)勢，使得如今MR廣泛應用于女性生殖系統(tǒng)疾病的檢查。本文旨在探討卵巢各種囊性病變的MR特征，為臨床診斷和治療提供可靠的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取近期收集的超聲擬診患卵巢囊性病變的病例65例，年齡18歲～80歲，平均為31歲；49例有臨床癥狀，主要表現(xiàn)下腹不適，墜脹，腹部包塊，不規(guī)則陰道出血，月經(jīng)失調(diào)，痛經(jīng)進行性加重以及不孕等癥狀，16例無癥狀，由常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)。全部病例術前均行超聲波檢查和MR檢查，26例行MR增強掃描。所有病例均行手術、腹腔鏡得到相應病理結(jié)果證實。

1.2 方法

MR檢查分別使用荷蘭PHILIPS 0.5 T和1.5 T超導型磁共振掃描儀，1.5 T采用腹部sense線圈，患者采用仰臥位，掃描范圍由恥骨聯(lián)合至髂嵴水平，檢查前禁食4 h～6 h，膀胱適度充盈，行常規(guī)橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描，掃描序列分別采用T1-TSE、T2-TSE，SPIR、DWI（b 值=600）序列掃描，26 例患者行T1WI增強掃描。對比劑為釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg注射，注射對比劑以2.5 mL/s速率進行。以病灶內(nèi)液體成分超過70%為遴選標準。觀察卵巢囊性病變MR信號、形態(tài)、輪廓、大小、范圍及增強信號特點，并與病理結(jié)果進行對照分析。

2 結(jié)果

65例卵巢囊性病變經(jīng)手術病理證實，瘤體最大直徑為27 cm×18 cm×12 cm，最小直徑為1 cm×1.5 cm×2.3 cm，其中54個病灶為囊性病灶，11個病灶為囊實性病灶，且囊實性病灶中是以囊性成分占到70%以上為納入標準。①卵巢單純囊腫16例，類圓形，界清，包膜完整，囊內(nèi)信號均勻；②卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫8例，橢圓形病變，厚壁3例，薄壁2例，短T1長T2有3例，短T1短T2有1例，1例病灶底部可見云絮狀暗信號影沉積，3例呈復雜性多房狀結(jié)構，囊大小不等，信號混雜；③卵巢冠囊腫5例，圓形1例，橢圓形3例，呈分房的葫蘆形1例，液體信號影，直徑8 cm～16 cm；④卵巢腹膜包裹性囊腫3例，均有盆腔手術史，呈不規(guī)則的囊性包塊，沿腸管走行，壁光整，未見乳頭，增強后囊壁輕度強化；⑤卵巢囊性畸胎瘤15例，直徑5 cm～20 cm，可見短T1長T2脂肪信號影，呈條帶狀、豆粒狀或類圓形等多種形態(tài)，其中2例只見0.5 cm的小球狀脂肪信號影，明顯的囊內(nèi)脂-液分層11例，并出現(xiàn)液平，附壁鈣化2例，囊內(nèi)漂浮物5例；⑥卵巢囊腺瘤14例，漿液性囊腺瘤9例，單發(fā)及多發(fā)均見，病灶呈T1低信號，T2高信號，薄壁，直徑為6 cm～12 cm，單房5例，多發(fā)者可見，各分房性質(zhì)可一致，可不一致，囊壁光滑3例，有乳頭狀突起3例；黏液性囊腺瘤5例，直徑18 cm～27 cm，多房，各小房信號強度略不同，分隔纖細，呈蜂窩狀，增強可見分隔明顯強化；⑦卵巢囊腺癌4例，病灶輪廓欠清，不均勻長T1長T2信號，信號混雜，瘤壁厚薄不均，大小不等的乳頭狀結(jié)構，壁結(jié)節(jié)融合成塊，瘤周分界不清。

3 討 論

盡管MR檢查不是卵巢囊性病變診斷的首選方法，但對卵巢病變卻有著不可低估的診斷價值。當患者臨床表現(xiàn)無特異性，而B超又難以區(qū)分病變性質(zhì)時，基于MR對軟組織很強的分辨能力以及對病變成分信號強度變化的敏感反應能力，MR檢查能有效區(qū)分各種囊性病變的診斷及鑒別診斷。

3.1 卵巢腹膜包裹性囊腫與輸卵管癌鑒別

卵巢腹膜包裹性囊腫，潴留囊腫，由于腹膜炎癥、粘連和損傷導致卵巢分泌的液體不能被吸收，患者曾有手術史，MR上盆腔內(nèi)沿盆壁或腸管走行的長T1長T2的形態(tài)不規(guī)則囊性腫塊，液體有時不是很清亮，有時可見多個腫塊聚集在一起［2］，囊壁呈輕度強化（如圖1）。結(jié)合病史，與同樣呈臘腸狀走行的同時合并輸卵管積水的輸卵管癌進行鑒別，管壁厚薄不均，可見多發(fā)乳頭狀或菜花狀腔內(nèi)突出物，管壁、分隔及結(jié)節(jié)明顯強化。

圖1 左側(cè)卵巢腹膜包裹性囊腫，右側(cè)漿液性囊腺癌。

本組病例中1例患者雙側(cè)附件區(qū)囊性病變。左側(cè)為卵巢腹膜包裹性囊腫，病灶沿腸管走行，呈短T1略長T2信號，信號欠清亮，該患者曾患有盆腔結(jié)核，增強掃描囊壁輕度強化，囊壁未見結(jié)節(jié)影；右側(cè)為漿液性囊腺癌。

3.2 卵巢單純囊腫與卵巢冠囊腫鑒別

卵巢冠囊腫即卵巢系膜內(nèi)的薄壁單房囊腫，大小不一，有時可以超過10 cm，MR為類圓形薄壁的囊性腫塊，界清，長T1長T2信號，一般影像表現(xiàn)比卵巢單純囊腫體積要大，僅在病理上可以找到卵巢系膜來確診。

3.3 卵巢成熟囊性畸胎瘤與卵巢結(jié)核鑒別

卵巢成熟囊性畸胎瘤多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，可見牙齒和骨質(zhì)的長T1短T2信號影，囊壁常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出物稱為“頭節(jié)”［3］，該處常為皮膚，脂肪、毛發(fā)或小骨片成分，亦可形成囊內(nèi)漂浮物（如圖2）。本組病例中脂肪呈條帶狀、豆粒狀或類圓形等多種形態(tài)，并非成熟的脂肪組織，而是類脂質(zhì)，交界面有化學位移偽影，病灶內(nèi)信號豐富，能體現(xiàn)出外、中、內(nèi)多胚層腫瘤的特點。

圖2 左側(cè)成熟囊性畸胎瘤

當病灶不含脂肪及類脂信號、只含低信號的骨質(zhì)及鈣化影時，需與卵巢結(jié)核進行鑒別，卵巢結(jié)核病灶內(nèi)可見各序列呈低信號的結(jié)核球，卵巢結(jié)核囊內(nèi)液體渾濁，含干酪樣壞死灶，DWI上呈異常高信號影，ADC呈低信號影，增強掃描呈明顯多發(fā)環(huán)形強化影。

3.4 子宮內(nèi)膜異位囊腫與陳舊性宮外孕鑒別

巧克力囊腫典型MR表現(xiàn)：T1WI和T2WI均表現(xiàn)為高信號，圓形或橢圓形；其次為混雜信號或低信號囊腫，囊腫周圍不規(guī)則，為血液外滲與周圍器官粘連所致；厚的低信號囊壁；囊腫底部可見不規(guī)則的低信號出血沉渣影；與周圍器官粘連，增強掃描粘連帶強化更清晰。

陳舊宮外孕，囊壁增厚，囊內(nèi)呈短T1長T2信號影，增強亦呈環(huán)形強化影，難以鑒別，但子宮為孕期子宮，其結(jié)合帶明顯增厚，結(jié)合輔助檢查及臨床表現(xiàn)可鑒別。

3.5 卵巢囊腺瘤與卵巢囊腺癌鑒別

囊腺瘤因壁結(jié)節(jié)的存在，部分良性囊腺瘤不易與惡性囊腺癌鑒別，筆者更傾向于把良惡性囊腺瘤的鑒別點集中在壁結(jié)節(jié)的多少和形態(tài)、囊與囊之間分隔的厚度、均勻否和形態(tài)、增強后壁結(jié)節(jié)及分隔的強化特征上，通常囊腺瘤壁結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為體積較小，單發(fā)且信號均勻，而囊腺癌的壁結(jié)節(jié)多發(fā)，質(zhì)地不均勻，常有壞死，邊緣不規(guī)則，囊與囊之間的分隔相對更厚，且不規(guī)則［4］。

3.6 卵巢漿液性囊腺瘤與黏液性囊腺瘤鑒別

漿液性囊腺瘤可單房或多房，MR表現(xiàn)為腫瘤邊界清晰，腫瘤內(nèi)的間隔T2WI表現(xiàn)為線狀低信號，瘤內(nèi)液體呈長T1長T2，若含有血液或蛋白信號更為復雜，有或無壁結(jié)節(jié)，呈中等信號的乳頭狀凸起，中度強化。本組1例雙側(cè)漿液性囊腺瘤的形態(tài)、大小、MR表現(xiàn)各具特點（如圖3），左側(cè)單房，右側(cè)多房，信號各囊之間差別較大。由于筆者認識不足，初步診斷為黏液性囊腺瘤，注意這種無壁結(jié)節(jié)但呈多房狀且各房信號不相同的漿液性囊腺瘤，若不及時治療，惡變概率較大。

圖3 雙側(cè)漿液性囊腺瘤

黏液性囊腺瘤T1信號比漿液性囊腺瘤信號高，T1WI上信號強度依賴于黏液成分的含量，通常體積較大，多房，多分隔，間隔纖細，各小房的信號也可不相同。本組中黏液性囊腺瘤可見纖細分隔影，呈多房，分隔較靠近后壁，增強后明顯強化。

4 結(jié) 論

由于MR良好的軟組織對比分辨率，任意方位成像，使MR能清晰地顯示卵巢囊性病變的諸多細節(jié)，對于卵巢囊性病灶的鑒別診斷提供了有力的影像依據(jù)。本組病例中MR對囊性病變的檢出率為100%，診斷準確率為90%（59/65）。MR提供的影像信息足夠豐富，MR檢查對卵巢囊性病變具有重要的診斷及鑒別診斷價值。

［1］Yumiko O，Tanaka M D，Hajime M，et al.Function in ovarian tumors：direct and indirect findings at MR imaging［J］.Radio Graphics，2004，24（2）：147-166.

［2］李松年.中華影像醫(yī)學·泌尿生殖系統(tǒng)卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：382.

［3］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：283-285.

［4］趙娟.多囊卵巢綜合征助孕治療研究進展［J］.山西中醫(yī)學院學報，2010，11（1）：67-69.