尺橈骨骨折的治療

魏志騰

(濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

尺橈骨干雙骨折臨床較多見，青少年占多數［1］，好發(fā)于前臂中、下段，由于其解剖結構的復雜性，尺橈骨骨折后易發(fā)生側方、重疊、成角及旋轉移位，治療不當將嚴重影響上肢功能，并出現前臂旋轉功能障礙，前臂筋膜間隙綜合征，骨折不愈合、畸形愈合、尺橈骨交叉愈合等并發(fā)癥［2］。尺橈骨骨折復位難度較高，有學者提出不應將前臂骨折作為一般骨干骨折處理，而應作為關節(jié)內骨折處理，且強調旋轉功能的恢復，現對其治療進展綜述如下。

1 損傷機制

根據損傷時暴力類型大體可分為:直接暴力、傳導暴力、扭轉暴力［3］。直接暴力多為暴力或重物打擊傷，骨折多在同一平面，骨折線呈橫行、粉碎、多段;直接暴力所致損傷較嚴重，骨折端不穩(wěn)定，復位后位置難以維持，對骨折愈合和前臂功能尤其是旋轉功能影響較大。傳導暴力致傷者常有摔傷，跌倒時手掌著地，地面的反作用力沿腕部傳至尺橈骨，骨折線多為橫行或鋸齒狀，短斜行;發(fā)生于兒童多為青枝骨折。扭轉暴力多見機器絞傷，患者手臂極度旋前，尺橈骨相互作用超過二骨的承受應力極限致骨折，骨折方向不一致;同時軟組織損傷嚴重，污染重，并發(fā)感染，多有嚴重并發(fā)癥。

2 診斷

2.1 診斷 患者主要表現為前臂疼痛、腫脹、功能障礙，局部壓痛明顯，活動時疼痛加劇，有明顯縱向叩擊痛，畸形明顯，若骨折有移位則有骨擦感和異?；顒印＝洸轶w結合X線片可明確診斷。但對于兒童多發(fā)的青枝骨折有時畸形不顯著，脹腫較輕，僅表現疼痛與活動受限，特別是旋轉活動受限，此時需X線確診。部分患者傷后1～2周X線片示骨折線明顯，當臨床檢查發(fā)現懷疑尺橈骨骨折而X線檢查無明確骨折表現時，不可輕易排除骨折。另外應正確評估軟組織損傷，注意是否有血液循環(huán)障礙、神經損傷。

2.2 分型 傳統分類中將尺橈骨骨干骨折分為尺橈關節(jié)完整的骨折及伴有尺橈關節(jié)脫位的骨折，后者包括Monteggia骨折脫位、Galeazzi骨折脫位。這兩類骨折脫位的治療原則與尺橈關節(jié)完整的骨折有很大不同。對尺橈關節(jié)完整的骨干骨折，根據骨折的完全度分為可塑性變形、青枝骨折和完全性骨折。在青枝骨折中根據畸形方向分為掌側成角(旋后損傷)或背側成角(旋前損傷)。另外既有肱骨又有前臂骨折的一種特殊類型被稱為漂浮肘，通常需要手術治療。

依據骨折水平分為遠端、中段和近端1/3骨折。前臂中1/3為初級和次級骨化中心的融合處，且為骨干狹窄處;前臂中1/3處是前臂旋轉弓的止點，為創(chuàng)傷應力最集中的地方;前臂下1/3骨結構轉化為近三角狀，肌肉移行為肌腱，保護作用減弱。以上三個解剖學特點決定了前臂中下段骨折的高發(fā)生率。徐正生等［4］報道，前臂上、中、下1/3骨折的發(fā)生率分別為7%、18%、75%。

3 治療

前臂主司旋轉功能，對手部功能發(fā)揮至關重要，對于尺、橈骨骨折的治療標準要高于其他四肢骨，除要求骨折部位愈合良好外，還必須維持骨的長度，恢復其軸線［5～13］。

3.1 中醫(yī)治療 手法復位小夾板或長臂石膏托外固定目前仍是臨床治療青少年尺橈骨雙骨折的主要方法［14］。國內有諸多關于尺橈骨經手法復位外固定后取得滿意治療效果的報道。

3.1.1 手法整復 ①拔伸牽引:患者平臥，伸肩外展80°、屈肘90°，術者立于傷者患側，一助手握患者肘上(切記不能握住前臂近端，以免影響整復時肌群的正常運動)，第二助手緊拉其手部大小魚際;順勢拔伸牽引并旋轉骨折遠端至前臂中立位，糾正旋轉移位;持續(xù)牽引糾正成角及重疊移位。應特別注意牽引方向，上1/3處骨折為主者，使前臂處于稍旋后位;中1/3及下1/3骨折使前臂置于中立位;牽引要持續(xù)穩(wěn)健有力。②夾擠分骨:體位同前，整復時術者兩手拇指置于前臂背側面的兩骨間，四指扣于掌側面的兩骨之間，沿前臂縱軸方向夾擠骨間隙，使合攏的尺橈骨各自分開，就像單骨間膜緊張。③折頂回旋:拔伸往往很難糾正重疊移位，在保持分骨的情況下，對仍有錯位的骨端用雙手拇指由背側推按突出的骨折端，雙手其他四指托提向掌側下陷的骨折斷端先加大成角再驟然反向回折。骨折出現背向移位時采用回旋手法;采用反折托頂手法可較省力的整復殘余重疊移位，且能順利的矯正側方移位;尺橈骨中下端骨折通過折頂手法，骨折遠近斷端均可對頂相接，側方移位亦基本矯正，進行折頂時，應注意折頂角度不宜過大，以免傷及神經、血管，注意骨折端勿刺破皮膚，以免使閉合骨折轉化為開放骨折。④回旋捺正:斜形或螺旋狀骨折，若骨折端有背向側方移位且其背向側重疊較多時，單靠拔伸牽引無法矯正背向重疊移位，而用暴力推按復位，則容易將骨尖折斷，甚至造成骨折端劈裂，影響骨折部的穩(wěn)定性。此時采用回旋捺正法進行復位較省力。

3.1.2 外固定 小夾板外固定無內固定技術產生的應力遮檔，可允許前臂及手指屈伸肌群規(guī)律性伸縮練功，給骨折端施加有利于骨折愈合的軸向間斷性應力刺激。骨折部位有控制的微動，包括縱向及未超過修復組織的耐受性的側方運動，能刺激骨痂生長并增加其強度和剛度;微動還能增加骨折端的創(chuàng)傷、血管和炎癥反應，刺激毛細血管形成，為骨折修復提供較佳的環(huán)境。小夾板形狀需根據前臂合適塑性，既保證固定牢固，又便于進行功能鍛煉和觀察患者局部及遠端情況。如發(fā)現肢端腫脹、疼痛、溫度下降、顏色紫暗、麻木、活動障礙等，應及時處理，防止發(fā)生缺血壞死;同時調整外固定，防止外固定失效引起骨折再移位。

3.1.3 藥物治療 骨折整復固定后，配合相應的中藥治療可促進患肢腫脹消退，減輕疼痛，促進骨折愈合。據中醫(yī)骨傷骨折處理原則將損傷分三期論治，即初期活血化瘀、消腫止痛;中期和營生新、接骨續(xù)損;后期補氣養(yǎng)血、舒筋活絡，外用中藥熏洗消瘀血散腫痛、溫經通脈、舒絡關節(jié)。

3.2 西醫(yī)治療 前臂解剖及功能復雜，閉合復位有一定難度，而整復后外固定的穩(wěn)定性和可靠性不確切。由于骨間膜牽拉，前臂旋轉肌緊張，重力的影響，前臂的旋轉活動等因素常使整復滿意的骨折再度移位。對于經手法整復骨折仍無法復位，或復位后位置無法維持，或骨折斷端粉碎嚴重等情況則須行手術治療。

3.2.1 雙鋼板螺釘內固定 早期因鋼板設計或質量問題，青少年尺橈骨骨折經鋼板螺釘內固定治療的結果并不理想［15］。隨鋼板設計和質量改進，特別是雙鋼板、加壓鋼板等堅實內固定的應用，遲緩愈合、不愈合率降低［15～17］。但該手術復雜，手術時間長，骨膜剝離范圍廣，不利于愈合，感染機會增多，二期取鋼板時手術不亞于第一次手術。另外應用加壓鋼板固定后，造成鋼板下骨萎縮以及應力遮擋效應等，可妨礙骨折塑形期的改建，鋼板去除后易發(fā)生再骨折。

3.2.2 髓內針內固定 髓內固定是一種微創(chuàng)技術，具有操作簡單、損傷小、固定牢固等優(yōu)點，臨床應用廣泛。國內有關應用髓內釘治療青少年尺橈骨骨折的報道眾多。楊衛(wèi)國等［18］對89例尺橈骨骨折采用閉合復位骨圓針固定橈骨，尺骨用三棱針結合外固定進行治療，認為該方法可避免中醫(yī)小夾板外固定不確實及單純西醫(yī)手術損傷重等諸多不利因素，可縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。對于前臂多段骨折，由于骨折端極不穩(wěn)定，目前仍采用髓內針內固定［19］。尺骨骨髓腔為圓形，尺骨干骨折后圓而細的克氏針不能起到有效嵌夾作用，由于旋后肌和旋前方肌的影響，骨折端會產生一定方向的旋轉活動，根據Wolf定律，這種移位對骨折愈合不利，因此不易采用克氏針髓腔內固定［10］，一旦應用則需有效外固定。

3.2.3 鋼板及髓內針聯合內固定 對前臂雙骨折國內多數學者仍主張尺針橈板治療［20］。因前臂功能主要是旋轉，且旋轉多發(fā)生于橈骨，結合橈骨的解剖學特性，橈骨呈一不規(guī)則弧形，旋前弓和旋后弓分別位于橈骨縱軸的兩邊，旋前弓大，旋后弓小，且不在同一平面上，使用骨圓針不能克服骨折端的旋轉應力［12］，若彈性差可嚴重影響橈骨的生理曲度，從而影響前臂旋轉功能恢復，所以目前多數主張橈骨骨折的內固定采用鋼板內固定。尺骨在前臂旋轉過程中，相對固定，且髓腔較直。因此，橈骨用鋼板內固定，尺骨用髓內針固定均可取得良好效果［21］。

3.2.4 其他 吳靖平等［22］采用鎳鈦形記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器治療尺橈骨骨折28例，認為該方法有利于促進骨折愈合和肘、腕關節(jié)功能康復，降低骨不連和再骨折發(fā)生率。至于鋼絲、螺釘內固定均不能提供良好的固定作用，且環(huán)形的纏繞影響骨的血液循環(huán)，現已陶汰［23］。

4 功能鍛煉

目前仍主張早期以手指活動和鄰近關節(jié)活動為主，復診骨折斷端骨痂形成，骨折線模糊后開始前臂旋轉功能鍛煉，主要方法:①握拳:麻醉消退后即讓患者做握拳活動。握拳時，伸展五指須盡量用力，以促進腫脹消退;進行手指活動時可同時做肘、肩關節(jié)活動，以不影響斷端穩(wěn)定為限，愈合前禁止前臂旋轉活動。②小轉手:患側下肢向前跨半步，患手握拳，前臂中立位，健手托患腕，送患肢斜向健側的前方伸出，此時，患側膝伸直，健側膝屈曲。然后前臂由健側轉向患側，患側膝由伸變屈，健側膝由屆變伸，兩臂由伸變屈，回至胸前。如此反復練習，逐步增大肩、肘關節(jié)活動范圍，待活動有力，不需扶托時，便可做大轉手活動。③大轉手:下肢橫跨同肩寬，患手緊握拳頭，以健側帶動患側，兩臂交替做旋轉動作，一直練至骨折臨床愈合。④反轉手:去除夾板后，做反轉手鍛煉以恢復前臂旋轉活動。下肢前弓后蹬，手指伸開，肘關節(jié)屈伸，前臂旋后位，由腋后向前伸出，而后外展內旋，從背向后收回至腋下，在此活動中，前臂由旋后經旋前又回到旋后位。上下肢配合動作，上左腿，出右手，收左手;上右腿，出左手，收右手。如此反復運動，以健側帶動患側，肩、肘、腕手及前臂的旋轉活動，以得到全面鍛煉。

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