左卡尼汀用于COPD急性加重期呼吸衰竭65例效果觀察

杜金云，馬愛(ài)蘭

(淄博市第一醫(yī)院，山東淄博255200)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，急性發(fā)作時(shí)常合并呼吸衰竭及心衰危及生命，機(jī)械通氣雖為有效治療手段，但因存在營(yíng)養(yǎng)不良、肺順應(yīng)性降低、心功能不全等因素，易致脫機(jī)困難。2008年10月～2011年3月，我們將左卡尼汀用于COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭接受機(jī)械通氣治療的患者，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 125例擬行機(jī)械通氣的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，男83例，女42例;年齡52～80歲。均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)2002年制定的COPD診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，有急性加重的癥狀，心功能美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)為2～4級(jí)。胸片提示均有肺部感染影像學(xué)改變(排除并發(fā)感染)，血?dú)夥治鲞_(dá)到Ⅱ型呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除既往存在慢性肝臟疾病、腎功能衰竭、腦血管意外等造成的咳痰困難者，病情危重預(yù)期存活時(shí)間不足以完成治療者。患者均無(wú)使用機(jī)械通氣的禁忌證。將患者隨機(jī)分為觀察組65例及對(duì)照組60例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均先予常規(guī)治療，包括抗感染、祛痰、平喘、糖皮質(zhì)激素及糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持，糾正心力衰竭等綜合治療。予機(jī)械通氣:人工氣道采取經(jīng)口或鼻氣管插管，機(jī)械通氣模式采用輔助/控制通氣(A/C)，或同步間歇指令通氣(SIMV+PS)。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用左卡尼汀，3.0 g溶于生理鹽30 mL靜脈泵入，10 d為1個(gè)療程，觀察2個(gè)療程。治療期間視病情變化每日至少測(cè)試動(dòng)脈血?dú)夥治?次，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及病情改善情況逐漸下調(diào)參數(shù)，縮短通氣時(shí)間，達(dá)標(biāo)后經(jīng)自主呼吸試驗(yàn)(SBT)后試撤機(jī)。10 d不能脫機(jī)者行氣管切開(kāi)，繼續(xù)機(jī)械通氣。

1.3 相關(guān)指標(biāo)檢測(cè) ①撤機(jī)成功率:患者撤離呼吸機(jī)后48 h未再上機(jī)定為脫機(jī)成功;48 h內(nèi)需再次上機(jī)者為脫機(jī)失敗。②血漿瘦素水平:采用放射免疫法。試劑盒購(gòu)自美國(guó)Biosource公司。抽取空腹靜脈血4 mL置于EDTA抗凝管中，離心后取血漿標(biāo)本置－20℃冰箱保存，集中測(cè)定。③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF):采用西門子 Acuson型超聲儀、單平面Simpson法無(wú)創(chuàng)測(cè)量，均由同一位醫(yī)師操作。撤機(jī)者至少于撤機(jī)1 h后再行超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量數(shù)據(jù)以ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2個(gè)療程后觀察組與對(duì)照組撤機(jī)成功率分別為70.8%(46/65)、33.3%(20/60)，P ＜ 0.05;兩組治療前后血漿瘦素水平及LVEF比較見(jiàn)表1。

3 討論

COPD是一種具有氣流受限特征的疾病，且其氣流受限已不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。該病以阻塞性通氣功能障礙為特點(diǎn)，患者呼出氣流受限，形成動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低。COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重，氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加，超過(guò)呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭，需接受機(jī)械通氣治療。目前，機(jī)械通氣技術(shù)已較為成熟，臨床應(yīng)用較廣，有效降低了COPD急性加重期合并呼吸衰竭的病死率。但35%～67%的COPD患者存在撤機(jī)困難，其59%的機(jī)械通氣時(shí)間用于撤機(jī)，且需逐步撤機(jī)［3］。造成脫機(jī)困難的原因是患者因長(zhǎng)期慢性低氧血癥致紅細(xì)胞代償性增高、血液黏滯度升高并處于高凝狀態(tài)，繼而肺動(dòng)脈高壓、肺心病，右心功能減退，心肌重構(gòu)，LVEF降低。

表1 兩組治療前后血漿瘦素水平及LVEF比較(ˉx ±s)

左卡尼汀(又名左旋肉毒堿)為人體內(nèi)自然存在的代謝物質(zhì)，可改善線粒體能量代謝，是近年來(lái)廣泛應(yīng)用的能量代謝治療藥物，其主要生理功能是轉(zhuǎn)移長(zhǎng)鏈脂肪酸至線粒體內(nèi)進(jìn)行氧化反應(yīng)，是促使長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)進(jìn)行β氧化必需的營(yíng)養(yǎng)素［4］。研究證實(shí)，左卡尼汀可降低心肌缺氧的程度，改善心功能。心臟泵功能的恢復(fù)將提高血流速度，改善血流動(dòng)力學(xué)環(huán)境，降低肺動(dòng)脈壓力。左卡尼汀還有助于降低血漿瘦素水平，緩解慢性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及一般情況等［5～7］。臨床已將其應(yīng)用于心血管疾病，血脂異常、腎病、肝硬化和糖尿病等的治療，并取得較好效果［8，9］。

本研究結(jié)果顯示，左卡尼汀用于COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者后撤機(jī)成功率明顯提高，血漿瘦素水平明顯降低，LVEF明顯升高，其機(jī)制可能為:①直接增強(qiáng)呼吸肌群力量［10，11］，提高自身呼吸肌群做功在總呼吸功中的比例，減輕對(duì)機(jī)械通氣支持作用的依賴;②改善全身所有經(jīng)線粒體代謝供能途徑的效率，提高利用脂肪供能的能力，改善脂肪與碳水化合物在所提供熱量的比例，有效保障機(jī)體所需的熱量供給，避免組織經(jīng)無(wú)氧酵解途徑獲取能量，減少其代謝產(chǎn)物乳酸的產(chǎn)生，有助于保持酸堿平衡及機(jī)體內(nèi)環(huán)境。

綜上所述，左卡尼汀用于COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭患者可改善肺通氣—血流比值及循環(huán)功能，更快地糾正呼吸衰竭，提高撤機(jī)成功率。但本研究樣本量小且觀察時(shí)間偏短，尚需更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究給予證實(shí)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8):453-460.

［2］蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2005:1796-1823.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南(2007)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4):350-357.

［4］Reda E，D'Iddio S，Nicolai R，et al.The carnitine system and body composition［J］.Acta Diabetol，2003，40(suppl 1):S106-S113.

［5］張宏華，肖蕓，鄧春燕.左卡尼汀對(duì)COPD緩解期患者Leptin，CRP及IL-6產(chǎn)生的影響［J］.臨床肺科雜志，2010，15(10):1403-1405.

［6］袁益明，王曾禮，劉春濤.血清瘦素對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響的初步研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23(5):292-295.

［7］江平，劉錦銘，王英敏.慢性阻塞性肺病患者瘦素水平與營(yíng)養(yǎng)和呼吸肌力的相關(guān)性［J］.上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25(11):1167-1173.

［8］韋春望，陳孝治.雷卡［J］.中國(guó)新藥雜志，2002，11(3):245-247.

［9］吳升華.左卡尼汀的藥理學(xué)及臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1997，14(1):5-7.

［10］Silva AB，Di Lorenzo VAP，Jamami M，et al.Influence of oral L-carnitine supplementation combined with physical training on exercise tolerance in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.JPneumologia，2003，29(6):379-385.

［11］Silva AB，Baldissera V，Sampaio LMM，et al.L-carnitine as an ergogenic aid for patients with chronic obstructive pulmonary disease submitted to whole-body and respiratory muscle training programs［J］.Braz JMed Biol Res，2006，39(4):465-474.