宮腔鏡在剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠診治中的應(yīng)用價值

任曉爽，廖予妹，顧曉荔

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院，鄭州450001)

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠，是少見的剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。隨著剖宮產(chǎn)率不斷升高，CSP發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，其在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠孕婦中占6.17%［1］。因CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常被誤診為早孕、流產(chǎn)、宮頸妊娠，在盲目清宮術(shù)中引起患者大出血，故易致其喪失生育能力或危及生命，嚴重影響生存質(zhì)量。近年來，隨著診斷技術(shù)的進步及臨床醫(yī)師對CSP的認識，其早期診斷率明顯提高，患者多獲得早期診治，為其成功保留生育能力提供了保證［2］。2003年11月～2011年3月，我院收治CSP患者22例，均經(jīng)宮腔鏡檢查確診，并行宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，收到良好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 22例CPS患者的年齡為25～39歲，停經(jīng)時間31～71 d，距上次子宮下段剖宮產(chǎn)時間1～10年。CSP診斷依據(jù)為:①有子宮下段剖宮產(chǎn)史。②宮腔鏡檢查見子宮下段前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處附著棕黃色或暗紅色壞死組織物。③尿妊娠試驗陽性，或血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-hCG)升高。④彩色多普勒超聲(彩超)檢查見子宮下段不均質(zhì)團塊。⑤病理檢查見變性壞死的絨毛及蛻膜組織。本組11例首發(fā)癥狀為停經(jīng)后陰道少量出血，無腹痛;4例因藥物流產(chǎn)引起不全流產(chǎn)而在外院行清宮術(shù)，因術(shù)中出血多而轉(zhuǎn)入我院;2例在我院門診行人工流產(chǎn)，因術(shù)中出血多而住院，后行宮腔鏡檢查確診;2例因陰道出血在外院誤診為妊娠滋養(yǎng)細胞疾病，經(jīng)我院行宮腔鏡及病理檢查確診;3例有停經(jīng)史，彩超、宮腔鏡檢查結(jié)合剖宮產(chǎn)史及血β-HCG升高確診。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均行婦科檢查，排除生殖系感染;月經(jīng)周期不規(guī)律者，在出血量明顯減少時施術(shù)。本組術(shù)前口服米非司酮25 mg、每日2次，連服3 d后行宮腔鏡電切術(shù)。

1.2.2 宮腔鏡電切手術(shù)方法 術(shù)中患者膀胱內(nèi)留取少量尿液，以便行超聲觀察。手術(shù)在局麻或靜脈麻醉下進行，患者取膀胱截石位，常規(guī)行婦科及超聲檢查，準(zhǔn)確觀察子宮大小、部位、瘢痕部位大小與形狀、子宮內(nèi)膜厚度及有無其他占位性病變等。采用日本產(chǎn) OLYMPUS40000宮腔鏡，直徑4.5～6.5 mm。先用宮頸擴張棒擴張宮頸，從4.5 mm漸擴至6.5 mm(即宮腔鏡管外徑大小);然后將宮腔鏡沿宮頸后壁緩慢進入向?qū)m腔方向推進，觀察宮頸情況(尤其是剖宮產(chǎn)瘢痕部位有無充血、憩室，以及動、靜脈擴張出血情況)。確定病灶部位后，用宮腔鏡電切環(huán)(切割電機功率為60～80 W)依次切除胚胎組織至淺肌層，出血多時可于創(chuàng)面處行電凝止血;妊娠組織較多時應(yīng)再次擴宮，并用刮匙有針對性地輕柔搔刮，直至將殘留的妊娠組織清除干凈，切除組織送病理檢查。手術(shù)過程中行心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率、脈搏及血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組17例妊娠時間較長、妊娠組織較大及血β-HCG較高者，先用甲氨蝶呤(MTX)50 mg宮頸3、6、9、12點注射，每7 d一次，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超顯示孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術(shù)。3例因為要求保留生育功能行雙側(cè)子宮動脈栓塞，造影確認導(dǎo)管進入子宮動脈后，先向子宮動脈緩慢注入MTX 50 mg，再用適量明膠海綿或明膠顆粒栓塞子宮動脈;栓塞后24 h～7 d，在B超監(jiān)視下行宮腔鏡清宮術(shù)。2例因妊娠囊較小且已發(fā)生壞死，直接在B超監(jiān)視下行宮腔鏡清除壞死胚胎組織。

1.2.3 術(shù)后觀察 術(shù)后觀察患者陰道出血量。每周復(fù)查血β-HCG變化，至β-HCG降為正常到月經(jīng)來潮為止。彩超觀察子宮下段血流情況及妊娠包塊大小。指導(dǎo)患者術(shù)后選擇避孕方法。如隨訪過程中出現(xiàn)血β-HCG持續(xù)升高，妊娠物不斷增大，提示治療失敗，需進一步治療。

2 結(jié)果

本組17例行MTX+宮腔鏡電切術(shù)患者術(shù)中出血量＜200 mL，術(shù)后陰道出血7～10 d，4周內(nèi)血β-HCG降至1 000 U/L，彩超檢查示病灶消失。3例行子宮動脈栓塞+宮腔鏡刮宮術(shù)患者術(shù)中出血量＜300 mL，術(shù)后陰道出血7～10 d，血β-HCG降為正常，彩超檢查示子宮下段血流信號正常，妊娠包塊完全消失。2例直接在B超監(jiān)視下行宮腔鏡清除壞死胚胎組織患者，術(shù)后陰道出血量100 mL，血β-HCG降為正常，彩超檢查示子宮下段血流信號正常，妊娠包塊消失。

3 討論

CSP是一種少見而危險的特殊異位妊娠，其發(fā)生率約0.045%［3］，近年有明顯上升趨勢。目前，對CSP的病因還不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)可能與以下原因有關(guān):①受精卵運行過快，以至于通過宮腔時還沒有種植能力;②由于剖宮產(chǎn)導(dǎo)致瘢痕部位的內(nèi)膜與肌層破壞，使切口愈合不良且較大，且絨毛細胞很容易侵入肌層，從而在其中形成妊娠包塊;③剖宮產(chǎn)術(shù)破壞了子宮壁，使子宮肌層連續(xù)性中斷，形成通向?qū)m腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時，受精卵很容易種植于該竇道中［4，5］。

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率逐漸提高、CSP發(fā)病年齡逐漸降低，患者要求保留生育功能的要求逐漸強烈。因此，CSP的藥物治療、介入治療、腔鏡手術(shù)及清宮術(shù)等保守治療方法得到廣泛應(yīng)用。但是CSP單純行藥物治療，患者的血β-HCG下降及妊娠包塊吸收分別需4～16周、2～12個月［6］;且療程較長、血β-HCG不穩(wěn)定、易出現(xiàn)大出血危險，用藥時間較長還易發(fā)生藥物不良反應(yīng)。單純使用宮腔鏡有一定局限性，其僅適用于較早期CSP、陰道出血不多及血β-HCG較低的患者。因此，探討宮腔鏡下電切術(shù)在CSP中的應(yīng)用受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。本組患者血β-HCG降至1 000 U/L以下、B超顯示孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術(shù)或?qū)m腔鏡下清宮術(shù);其中17例妊娠時間較長、妊娠組織較大及血β-HCG較高者，先用MTX全身化療，待血β-HCG降至1 000 U/L以下、孕囊包塊縮小及周圍血流減少后行宮腔鏡下電切術(shù);3例妊娠囊周圍子宮血流豐富，因其要求保留生育功能，故行子宮動脈MTX化療及栓塞術(shù)治療。本組結(jié)果顯示，藥物治療后行B超監(jiān)視下的宮腔鏡電切術(shù)，可避免子宮穿孔，減少術(shù)中出血，徹底地清除妊娠組織。

因CSP發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，且臨床易誤診為早孕、流產(chǎn)、宮頸妊娠，盲目行清宮術(shù)易引起患者大出血，致其喪失生育能力或危及生命，故應(yīng)注意預(yù)防。首先是控制剖宮產(chǎn)，提倡自然分娩，積極處理難產(chǎn);其次是剖宮產(chǎn)術(shù)中要選擇最佳的子宮切口位置，對合好切口，縫合切口時避免留下憩室;再者是術(shù)后注意避孕［7］。對有剖宮產(chǎn)史且再次妊娠的孕婦行人工流產(chǎn)術(shù)前，應(yīng)先行B超檢查，在沒有確診前切忌盲目行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮術(shù);確診后可先行MTX化療或子宮動脈栓塞術(shù)，待血β-HCG明顯下降后，在B超監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)，可極大限度地保留患者生育功能。

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