腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用進展

李幸麗，王英紅

(1石河子大學醫(yī)學院，新疆石河子832002;2石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)

宮頸癌是危害婦女健康最常見的惡性腫瘤之一［1，2］，手術(shù)和放療是其主要治療手段，但傳統(tǒng)的開腹宮頸癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢。腹腔鏡外科應(yīng)用于婦科腫瘤是現(xiàn)代科學技術(shù)與外科技術(shù)相結(jié)合的重大發(fā)展，不僅大大提高了婦科腫瘤的治療效果，而且改善了婦科腫瘤患者的生活質(zhì)量。隨著腹腔鏡器械如超聲刀、雙極電凝等手術(shù)器械的臨床應(yīng)用，使腹腔鏡手術(shù)的安全性明顯提高，適應(yīng)證不斷擴大，其在婦科惡性腫瘤治療中的應(yīng)用越來越廣泛［3］。現(xiàn)對腹腔鏡手術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用綜述如下。

1 宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的主要術(shù)式

1.1 根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃是宮頸癌的標準術(shù)式，應(yīng)用于Ⅱa期及其以內(nèi)的患者。腹腔鏡下根治行子宮切除術(shù)的術(shù)式主要有三種:全腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、陰式輔助的腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術(shù)(LARVH)［4］。臨床研究證實，應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除的數(shù)目及陽性率與開腹手術(shù)相當，且腹腔鏡可放大視野，能顯露開腹時難以顯露的淋巴結(jié)，但腹腔鏡手術(shù)對術(shù)者的操作要求較高。目前，腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)仍采用開腹手術(shù)的分類標準和評估措施，嚴格按照手術(shù)標準確定切除范圍，包括切除宮骶韌帶3cm、主韌帶的2/3或完整切除、陰道切除的長度大于3cm等。

1.2 根治術(shù)宮頸切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)為保留年輕宮頸癌患者的生育功能，有學者［5］提出了根治性宮頸切除術(shù)。該術(shù)式在腹腔鏡清掃盆腔淋巴結(jié)基礎(chǔ)上，切除宮頸及其周圍宮旁組織而保留宮體和卵巢。Beiner等［6］對 90例行腹腔鏡陰式根治宮頸切除術(shù)者與90例行開腹根治性子宮切除手術(shù)者的臨床資料進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)兩組在臨床分期、浸潤深度、組織類型、腫瘤大小、腫瘤分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管浸潤、5年生存率曲線等方面均無統(tǒng)計學差異，認為腹腔鏡陰式根治宮頸切除術(shù)不影響患者預(yù)后。Shepherd等［7］報道，腹腔鏡陰式根治宮頸切除術(shù)術(shù)后1 a內(nèi)妊娠率為37% ～61%，說明根治性宮頸切除術(shù)對于早期宮頸癌患者保留生育功能是有效的。目前，大多學者［8］認為該術(shù)式的手術(shù)指征是:①患者有明確的生育要求;②臨床上無不孕癥證據(jù);③FIGO分期為Ⅰa期或Ⅰb期;④宮頸腫瘤直徑＜2cm;⑤病理學檢查證實為鱗癌;⑥宮旁組織脈管內(nèi)腫瘤細胞未累及;⑦陰道鏡檢查病灶已累及宮頸管;⑧盆腔淋巴結(jié)未累及。根治性宮頸切除術(shù)的可靠性及準確的療效，仍需大規(guī)模臨床資料確定。

1.3 保留盆腔神經(jīng)的宮頸癌根治術(shù) 盡管腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小，但術(shù)后也會出現(xiàn)膀胱或直腸功能紊亂等盆腔神經(jīng)損傷并發(fā)癥。為進一步改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，尤其對于發(fā)病年齡偏小的宮頸癌患者，國內(nèi)外相關(guān)文獻報道了關(guān)于保留盆骶神經(jīng)的相關(guān)研究［9，10］。Possover等［11］對 163 例Ⅰb1、Ⅱb期宮頸癌行LARVH治療，術(shù)者橫斷子宮主韌帶的過程中注意保留了盆腔副交感神經(jīng)。因為這一部分緊靠宮頸，有來自宮頸的淋巴和血管，所以不保留下腹下神經(jīng)叢上部分的交感神經(jīng);要求在橫切宮旁組織前根據(jù)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)解剖途徑辨認部分下腹下神經(jīng)叢，解剖并暴露 S2、S3、S4神經(jīng)根，選擇性地解剖膀胱和直腸的內(nèi)臟盆腔神經(jīng)。Liang等［12］回顧性分析了81例行腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)者與82例行腹腔鏡保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)者的臨床資料，比較了兩種術(shù)式的手術(shù)時間、失血量、去除尿管后膀胱殘余尿、術(shù)后有無腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移及膀胱功能恢復情況，認為腹腔鏡保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)是安全、可行的，患者術(shù)后排尿功能恢復較好。

1.4 宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合腹膜代陰道延長術(shù) 腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)因至少切除1/3的上部陰道組織，導致患者術(shù)后陰道短縮及性生活不滿意等。腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合腹膜代陰道延長術(shù)，術(shù)后陰道成形效果好，有效改善了患者的生活質(zhì)量。手術(shù)步驟［13］如下:先行常規(guī)腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)(根治子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清除術(shù));在合適大小的陰道套筒指引下，用可吸收線將膀胱腹膜反折與陰道前壁、直腸腹膜反折與陰道后壁對應(yīng)連續(xù)或間斷縫合，陰道側(cè)壁兩角與同側(cè)膀胱和直腸腹膜切緣縫合，使腹膜與陰道斷端相延續(xù)以延長陰道;閉合陰道前于閉孔窩各置1枚橡皮引流管，經(jīng)陰道殘端兩側(cè)角和陰道引流至陰道口外;在陰道斷端上方4～6cm處用不可吸收線連續(xù)或間斷縫合膀胱后壁、直腸前壁漿肌層及兩側(cè)盆壁腹膜，用盆腔腹膜替代陰道上端。對宮頸癌根治術(shù)后陰道短縮的患者，腹腔鏡下腹膜代陰道延長術(shù)的方法與上述類似。閆琚等［14］對56例行腹腔鏡宮頸癌根治聯(lián)合腹膜代陰道延長術(shù)的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后陰道長度及寬闊度均恢復至術(shù)前正常狀態(tài)、性生活滿意，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 根治性宮旁、陰道上段切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃 在行腹腔鏡根治性宮旁、陰道上段切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃的宮頸癌病例中，一部分是由于術(shù)前未進行充分的檢查，因其他疾病行單純子宮切除后病理證實為宮頸癌;一部分是宮頸癌術(shù)后復發(fā)患者。對這些患者的治療，通常采用放療或二次手術(shù)(包括宮旁和盆腔淋巴結(jié)切除)。雖然兩種治療方式總生存率相差不大，但由于放療可致卵巢功能喪失和性交困難，故對于年輕患者一般不作首選。Magrina在1999年首次將腹腔鏡根治性宮旁、陰道上段切除、盆腔淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于1例全子宮切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)陰道腺癌的患者，由于子宮缺如、宮旁組織回縮和瘢痕組織形成，腹腔鏡根治性宮旁、陰道上段切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)難度較大，根治性宮旁切除腹腔鏡下操作較開腹手術(shù)出血少，創(chuàng)傷相對小。之后2004年 Koehler等報道了6例，2005年Markus等報道了6例，認為該術(shù)式與開腹宮旁切除相比，可充分體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。

1.6 卵巢移位術(shù) 宮頸癌為非激素依賴性腫瘤，保留卵巢后不會促進腫瘤生長。年輕宮頸癌患者接受治療時，有必要保留卵巢以提高術(shù)后生存質(zhì)量。一種方法是宮頸癌放療前行腹腔鏡下卵巢活檢，如病理檢查陰性可在腹腔鏡下行卵巢移位術(shù)，即將卵巢移位固定在放射野以外，從而保證卵巢不受射線損傷而保留其功能;另一種方法是腹腔鏡根治性宮頸癌術(shù)中，將卵巢移位至遠離放射區(qū)。張燕平等［15］對25例45歲以下Ⅰa～Ⅱa期宮頸癌患者行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)聯(lián)合單側(cè)或雙側(cè)卵巢保留并移位術(shù)，術(shù)后隨訪6個月～1 a，無l例出現(xiàn)潮熱、盜汗及更年期癥狀，F(xiàn)SH、LH、E2水平均在正常范圍。

1.7 前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢 SLN是指腫瘤細胞侵犯的第一站淋巴結(jié)，如果SLN無轉(zhuǎn)移，則其他淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能性＜0.1%。術(shù)前及術(shù)中若能通過SLN判斷盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可避免不必要的淋巴結(jié)清掃術(shù)，從而減少神經(jīng)損傷、淋巴水腫、淋巴囊腫等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。近年來，SLN的識別已廣泛應(yīng)用于宮頸癌的診治，Levenback等［16］回顧性分析了802例早期宮頸癌的SLN活檢結(jié)果，其敏感率 93.3%，假陰性率 6.8%，陰性預(yù)測值為97.8%。國內(nèi)外已有較多研究證明，早期宮頸癌行腹腔鏡下 SLN 活檢是安全可行的［17，18］。

2 妊娠期宮頸癌的腹腔鏡手術(shù)

在過去，孕20周前宮頸癌的規(guī)范化治療是終止妊娠，不延期腫瘤的治療，但患者可能終生喪失生育功能。最近研究證明［19］，延期腫瘤治療至胎兒有存活能力，終止妊娠后行宮頸癌根治術(shù)是安全的，且妊娠并不會加速腫瘤的進展［20］。Favero等［21］對18 例妊娠期宮頸癌患者行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)?；颊咂骄挲g32歲(26～40歲)，孕周6～25周，鱗癌、腺癌各9例，F(xiàn)IGO分期Ⅰa 1期2例、Ⅰa 2期1例、Ⅰb 1期13例、Ⅰb 2期2例、Ⅱa期1例，手術(shù)均順利，術(shù)中切除淋巴結(jié)6～46枚。3例活檢淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性，終止妊娠行宮頸癌根治術(shù);15例淋巴結(jié)活檢陰性，其中1例放棄妊娠，行宮頸癌根治術(shù)，余14例延期孕周平均17周(9～28周)，達胎兒成熟，剖宮產(chǎn)分娩健康活嬰后行宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后隨訪5～128個月，患者均無瘤生存。Abu-Rustum等［22］研究發(fā)現(xiàn)，對妊娠期宮頸癌患者行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，依據(jù)術(shù)后淋巴結(jié)活檢結(jié)果，選出可延期妊娠者，腫瘤治療是安全、可行的。

3 機器人輔助下的宮頸癌腹腔鏡手術(shù)

隨著機器人3D視野和多方位操作系統(tǒng)的完善，其操作更加精細、精確，被更多地應(yīng)用于外科手術(shù)。Sert等［23，24］最早報道機器人輔助腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌。迄今已有許多早期報道認為機器人輔助腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)治療宮頸癌是可行的［25～28］。Bilal等［29］回顧性分析了 35例行機器人輔助腹腔鏡下子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)者、7例行腹腔鏡廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)者及26例行開腹廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)者的臨床資料，三組手術(shù)時間分別為(263±70)、(364±57)、(163±26)min，出血量分別為(82±74)、(164±131)、(595±284)mL ，三組手術(shù)時間和出血量有顯著差異，認為機器人輔助下可提供更加靈活和清晰的3D視野，機器人輔助腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療宮頸癌是可行的、精確的。作為一種新興的技術(shù)，其安全性、遠期療效有待后續(xù)臨床驗證。

腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌臨床應(yīng)用僅有20余年，憑借其手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短、患者術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，受到越來越多的關(guān)注和重視，但尚不能完全替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。一方面學界對其手術(shù)操作、手術(shù)適應(yīng)證和術(shù)后近遠期并發(fā)癥、遠期療效、社會經(jīng)濟效益等問題仍有很大爭議;另一方面，該術(shù)式對術(shù)者和操作器械要求較高，術(shù)者除要清楚局部解剖結(jié)構(gòu)，還要有較好的腹腔鏡及開腹手術(shù)經(jīng)驗，有較高的處理突發(fā)緊急情況的能力。隨著腹腔鏡設(shè)備的更新、操作技術(shù)和手術(shù)方法的完善，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌將被更廣泛的應(yīng)用于臨床，成為治療宮頸癌的有效手段之一。

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