消化道Dieulafoy病12例報告

滕愛軍，姬永忠，牟嘯東，楊立昌，李明汗

(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院，蘭州730070)

Dieulafoy病是消化道大出血的病因之一，在臨床上不多見。此病常常突發(fā)大出血可危及生命，病死率高，20世紀(jì)70年代以前病死率為79%、70年代為23%、80年代為10%［1］。其臨床特點是突發(fā)性、周期性、無痛性消化道大出血，出血兇險，多數(shù)伴有失血性休克，由于病灶隱匿，臨床上易漏診或誤診。近年來，隨著內(nèi)鏡診療技術(shù)的提高，該病檢出率逐漸增加，病死率逐漸減少。我院自2005年以來，共診治Dieulafoy病12例?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組男10例、女2例，平均年齡58歲;有服用阿司匹林誘因2例，合并有高血壓2例;臨床表現(xiàn)為突發(fā)嘔血11例，大量便血1例;初次及反復(fù)出血各6例，伴失血性休克7例;6例首次內(nèi)鏡檢查確診，6例多次內(nèi)鏡檢查確診。6例反復(fù)出血者確診前病因不明，均以消化道潰瘍并出血治療。在出血24～48 h內(nèi)急診行內(nèi)鏡檢查，反復(fù)出血病因不明者多次內(nèi)鏡檢查，直至明確診斷。病灶部位中9例位于距賁門6cm內(nèi)胃體或胃底，2例位于胃竇，1例位于直腸。內(nèi)鏡檢查見活動性出血，且周圍黏膜正?；蛴行》秶?＜3 mm)淺表黏膜損害;正常黏膜或小范圍淺表損害黏膜中間有出血或未出血的血管突出;正常黏膜或小范圍淺表損害的黏膜上覆有新鮮牢固的血凝塊，病理檢查見黏膜下小動脈擴(kuò)張，擴(kuò)張動脈主要位于黏膜肌層，與黏膜下血管比較，其管徑無明顯變化，較正常黏膜肌層動脈管徑增粗10倍，且有Wanken纖維固定于黏膜。

患者均行禁食、輸血、補液治療。本組6例內(nèi)鏡下用鈦夾夾閉血管，未再出血;4例鈦夾夾閉止血后再次出血，內(nèi)鏡下采用套扎止血，未再出血;2例由于出血量較大，止血困難，急診行手術(shù)治療，術(shù)中在內(nèi)鏡配合下行病灶楔形切除術(shù)，未再出血。

討論:Dieulafoy病于1884年Gallard首次報道，之后于1898年法國外科醫(yī)生Gearges Dieulafoy報道7例因恒徑動脈破裂出血死亡病例后，Dieulafoy病這一名稱被醫(yī)學(xué)界廣泛接受［2］。該病可發(fā)生于消化道的任何部位，但多數(shù)來自胃左動脈分支供應(yīng)區(qū)，多位于賁門以下6cm以內(nèi)的胃壁上，小彎側(cè)多見。通常情況下，動脈血管進(jìn)入胃壁后，逐漸變細(xì)，在胃黏膜形成毛細(xì)血管系統(tǒng);而Dieulafoy病患者動脈分支進(jìn)入黏膜肌層保持恒定的直徑，因此稱為恒徑動脈。Dieulafoy病灶是由黏膜下恒徑動脈和淺表性黏膜糜爛構(gòu)成［3］。因該胃黏膜下恒徑動脈主要來自胃左動脈，在高壓力血流沖擊下，其局部擴(kuò)張，使覆蓋其上的黏膜易受壓萎縮，造成壓迫性潰瘍。一般認(rèn)為，該病系先天性發(fā)育異常，隨年齡增長、血管硬化，表面黏膜萎縮，因胃蠕動時恒徑動脈受壓拉長，導(dǎo)致血管破裂。大量飲酒、吸煙、膽汁反流等多種因素，均可使血管破裂出血。本組2例服用阿司匹林，2例合并有高血壓。

內(nèi)鏡檢查是診斷 Dieulafoy病的主要方法［4］。有研究報道，出血后2 h內(nèi)行胃鏡檢查，Dieulafoy病的首次內(nèi)鏡診斷率達(dá)92.3%［5］。本組首次內(nèi)鏡診斷率50%，可能與下列因素有關(guān):①出血24～48 h內(nèi)鏡檢查，未在2 h內(nèi)黃金期檢查;②出血后，原裸露血管回縮、潛入黏膜下;③對本病缺乏認(rèn)識，內(nèi)鏡未能仔細(xì)檢查好發(fā)部位;④病變部位小，不易發(fā)現(xiàn)。

內(nèi)鏡下止血易于操作，止血可靠，可重復(fù)診療，且對患者損傷小，為本病首選治療方法，尤其適用于年老體弱病重者。目前，常用方法有電凝、微波、局部噴灑止血藥、硬化劑注射、高滲氯化鈉—腎上腺素(1∶10 000)注射、金屬鈦夾、皮圈套扎;但包括電凝、硬化劑或止血夾在內(nèi)的內(nèi)鏡治療后，仍有一定比例的再出血率［6］。本組4例用鈦夾夾閉后再次出血，用皮圈套扎止血，效果滿意。筆者認(rèn)為，再次出血與以下因素有關(guān):①夾閉出血灶時未能垂直夾閉，因為垂直施壓夾閉最為可靠，不會滑脫;如不能垂直夾閉，則要求角度＞45°，＜45°會因鉗夾不牢而出現(xiàn)再次出血。②Dieulafoy病的畸形血管長達(dá)數(shù)厘米，鈦夾夾閉的范圍小，橡皮圈可套扎更大范圍的血管。

對于胃內(nèi)血凝塊造成的術(shù)野不清，可先行洗胃后檢查，有利于病因的確診。急診胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)噴射性或活動性出血，首選止血夾治療，1周后再次行套扎治療是一個不錯的選擇。若首次胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶出血已經(jīng)停止，僅有血管斷端和暗紅色血痂時，若符合恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)，術(shù)前已行手術(shù)簽字，也可立即行套扎治療。內(nèi)鏡套扎治療的適應(yīng)證是病灶明確，無內(nèi)鏡治療禁忌證;治療時機(jī)是出血停止后3～5 d進(jìn)行。Dieulafoy病首選內(nèi)鏡止血，效果不滿意后才考慮手術(shù)切除病灶。

［1］崔忠敏，郭曉鐘.Dieulafoy病診斷及治療研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代消化及介入治療，2006，11(2):113-116.

［2］黃新余，Dieulafoy病臨床研究現(xiàn)狀［J］.國內(nèi)醫(yī)學(xué):消化系統(tǒng)疾病分冊，2004，24(3):140-142.

［3］張?zhí)┎?消化系統(tǒng)少見疾?。跰］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005:94.

［4］邵偉，劉成果.內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合硬化劑治療上消化道出血［J］.中華消化內(nèi)鏡雜志，2005，20(22):126.

［5］Parra-Blanco A，Takahash IH，Mendez Jerez PV，et al.Endoscopic management of Dieulafoy lesions of the scomach a case study of 26 patiences［J］.Endoscopy，1997，834-839.

［6］劉德良，霍繼榮，吳小平，等.經(jīng)內(nèi)鏡皮圈套扎治療Dieulafoy病變出血的臨床研究［J］.中華消化雜志，2005，25(3):134-137.