脛骨 Pilon骨折的手術(shù)方式選擇與療效

陳宇鶴,楊國棟,張秉文,楊建業(yè)

(山西省長治市潞安集團(tuán)總醫(yī)院骨科,山西 長治 046204)

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自 2007年 12月至 2010年 6月收治的無胸腹部臟器損傷的 Pilon骨折 48例,均為單側(cè)骨折,其中,男 40例 ,女 8例 ;年齡 17～65歲 ,平均 41歲。左 28例 ,右20例;高處墜落傷 27例 ,交通傷 8例 ,重物砸傷 7例 ,其他6例。所有病例都采用手術(shù)治療。所有患者均進(jìn)行完整隨訪,傷后至手術(shù)時間 6 h～18 d。

1.2 骨折分型 根據(jù) Ruedi-Allgower分型,Ⅰ型(無明顯移位)13例,Ⅱ型(有明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)24例,Ⅲ型 (脛骨遠(yuǎn)端粉碎壓縮骨折)11例。

1.3 手術(shù)方法 麻妥后,消毒鋪單。如合并腓骨骨折,首先處理腓骨骨折,其中 36例合并腓骨骨折,Ⅰ 型 6例,Ⅱ型 25例,Ⅲ型 5例。位于脛腓聯(lián)合以上 17例腓骨骨折采用克氏針固定;而位于脛腓聯(lián)合以下的 19例均采用張力帶固定;而后行脛骨遠(yuǎn)端固定。Ⅰ型 13例,4例行三葉草內(nèi)固定 ,8例采用螺絲釘內(nèi)固定加石膏外固定,1例固定腓骨后脛骨閉合復(fù)位石膏外固定。Ⅱ型 24例,7例行三葉草內(nèi)固定,14例行螺絲釘內(nèi)固定加石膏外固定,3例固定腓骨后脛骨閉合復(fù)位石膏外固定。Ⅲ型 11例 ,3例三葉草鈦板內(nèi)固定,4例螺絲釘內(nèi)固定加石膏外固定,4例固定腓骨后脛骨閉合復(fù)位石膏外固定。植骨,48例中有 7例采用了植骨治療,均為Ⅲ型,骨來源為自體髂骨;合并傷的處理,3例合并對側(cè)肢體簡單骨折,在Pilon骨折術(shù)中予以相應(yīng)的治療。

2 結(jié) 果

2.1 功能練習(xí)時間 術(shù)后開始功能鍛煉的時間與采取手術(shù)的方式有關(guān) ,采用鋼板固定的患者,由于固定牢靠,術(shù)后1周可以開始鍛煉,螺絲釘固定加石膏外固定的術(shù)后6～8周開始鍛煉,單純石膏外固定(腓骨做內(nèi)固定 )術(shù)后12周左右開始鍛煉。

2.2 評分方法 Pilon骨折為波及踝關(guān)節(jié)的粉碎性骨折,我們采用 Mazur踝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評分,平均得分 87分。 Mazur踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng),優(yōu):大于 92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,步態(tài)正常,活動自如;良:87～92分,踝關(guān)節(jié)輕微腫痛,正常步態(tài),活動度可達(dá)正常的 3/4;可:65～86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的 1/2,正常步態(tài),需服用非甾體類抗炎藥;差:小于65分 ,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。

2.3 結(jié)果 術(shù)后隨訪時間12～30個月 ,平均18個月。Ⅰ型,優(yōu) 6例 ,良 4例 ,可 3例 ;Ⅱ 型 ,優(yōu) 13例 ,良 8例 ,可 2例 ,差 1例;Ⅲ 型,優(yōu) 4例,良 3例,可 3例,差 1例。 2例腓骨下段皮膚感染,通過換藥獲得愈合。7例在2年隨訪時有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,均為Ⅲ型骨折。

3 討 論

3.1 選擇手術(shù)時機(jī) 我們認(rèn)為應(yīng)該在傷后 8～12 h或等肢體腫脹消退后的 10～14 d內(nèi)完成。如果在肢體腫脹高峰期(3～5d)內(nèi)手術(shù),則有可能造成難以縫合皮膚或由于皮膚張力過大強(qiáng)行縫合而造成皮緣壞死致切口延期愈合或需要皮瓣覆蓋而增加手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥的發(fā)生[2]。結(jié)合CT對 Pilon骨折的分型及切口有重要意義:Ⅲ型骨折只要軟組織條件允許,應(yīng)切開復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折;依據(jù)主要骨折線的走行和骨塊的位置選擇切口和內(nèi)固定方式;對沖床死骨需直視下復(fù)位[3]。

3.2 手術(shù)時間的選擇 Pilon骨折作為較難治療的骨折之一,其手術(shù)方法與手術(shù)時機(jī)的選擇同樣重要。擇期手術(shù)一定要在局部皮膚軟組織條件合適時進(jìn)行,其手術(shù)分三步:a)固定腓骨骨折;b)復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面;c)固定脛骨。固定脛骨的方法有閉合復(fù)位石膏外固定、螺絲釘內(nèi)固定加石膏外固定、鋼板內(nèi)固定等。

3.3 腓骨骨折的固定對骨折的治療十分重要。其目的在于恢復(fù)肢體的長度,防止脛骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn),并有利于術(shù)中脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位。本組36例腓骨骨折分別采用了克氏針或鋼絲等不同的內(nèi)固定方法。

3.4 脛骨的處理

3.4.1 脛骨的暴露與復(fù)位 術(shù)中充分顯露脛骨關(guān)節(jié)面。我們采用踝關(guān)節(jié)前正中偏內(nèi)側(cè)切口,關(guān)于脛骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù),術(shù)中操作時首先注意腓骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的復(fù)位,尤其是在合并腓骨骨折時,由于腓骨復(fù)位后長度恢復(fù),腓骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的骨折塊經(jīng)常被下脛腓韌帶牽拉而產(chǎn)生進(jìn)一步移位,造成復(fù)位困難。也可以把距骨頂作為復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),這樣可以防止由于脛骨遠(yuǎn)端壓縮塌陷而造成復(fù)位困難或難以恢復(fù)其原來的關(guān)節(jié)面。復(fù)位后可以在 C型臂下了解整個關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況。

3.4.2 脛骨固定方法 Ⅰ型骨折,可以手法復(fù)位螺絲釘內(nèi)固定加石膏外固定,目的是縮短外固定時間,早期功能鍛煉。在 C型臂下采用小切口固定方法。Ⅱ型骨折,此類骨折關(guān)節(jié)面存在移位,要求關(guān)節(jié)面盡量達(dá)到解剖復(fù)位我們以切開復(fù)位隨訪結(jié)果滿意。Ⅲ型骨折,關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎 ,干骺端明顯壓縮且有時為開放性骨折。我們大多采用內(nèi)固定植骨加石膏外固定的方法。此類患者由于損傷嚴(yán)重或有創(chuàng)面愈合困難,骨折延期愈合,外固定時間較長等原因,因此本組患者的關(guān)節(jié)活動受限及后期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的可能性較大[4]。

Pilon骨折的手術(shù)治療比較困難,對醫(yī)療條件和內(nèi)固定器械的選擇都有較高的要求;手術(shù)時機(jī)的選擇對減少軟組織并發(fā)癥有一定意義;腓骨骨折的復(fù)位和固定非常重要;脛骨關(guān)節(jié)面的精確復(fù)位和有效內(nèi)固定是預(yù)后的關(guān)鍵;早期功能練習(xí)是治療不可缺少的環(huán)節(jié),對每一位患者實施個體化的治療可取得滿意的療效[2-4]。

[1] 劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005:125-126.

[2] 曾憲鐵,龐貴根,馬寶通 ,等.重度開放性 Pilon骨折的治療 [J].中華骨科雜志 ,2010,30(12):1192-1196.

[3] 汪滋民 ,王秋根 ,王謙 ,等.CT在 Pilon骨折術(shù)前評估中的意義 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(5):438-442.

[4] 高偉,高堪達(dá),陶杰,等.外固定架在高能良 Pilon骨折分其治療中的價值探討 [J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志,2008,1(2):84-87.