改良雙切口鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折療效分析

孫俊,楊柳青,石畢華

(安徽省宿松縣中醫(yī)院骨科,安徽 宿松 246501)

脛骨近端的內(nèi)外側(cè)增寬形成脛骨髁,脛骨髁的關(guān)節(jié)面比較平坦 ,稱為脛骨平臺,脛骨平臺骨折占全身骨折 1%[1],多為高能量損傷所致,是膝關(guān)節(jié)受到外翻應(yīng)力和軸向壓應(yīng)力的結(jié)果,我科于 2008年 7月至2010年 6月,對 17例復(fù)雜脛骨平臺骨折采用改良雙切口鎖定鋼板結(jié)合植骨治療,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 17例,男 13例 ,女 4例;年齡 25～55歲,平均 42.67歲;左側(cè) 11例,右側(cè)6例,均為閉合性骨折。按照 Schatzker等[2]標(biāo)準(zhǔn)分型,Ⅴ型 7例,Ⅵ 型 10例。合并其他部位骨折 3例,其中車禍傷 11例 ,高處墜落傷 4例 ,砸傷 2例,手術(shù)時間均在傷后 8～12d,平均 9.6d。

1.2 治療過程 圍手術(shù)期處理對傷后患肢冷涼、腫痛、麻木、足背動脈及脛后動脈搏動減弱或消失考慮股動脈、動靜脈損傷及骨筋膜室綜合征,以免延遲治療;術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片(如果骨折線波及脛骨干時應(yīng)攝脛骨全長正側(cè)位X線片),CT平掃+三維重建可以確定骨折的全貌及各個方向骨折的平面,患肢血管彩超,以了解是否存在深靜脈血栓,以協(xié)助手術(shù)計劃(內(nèi)固定及手術(shù)切口的選擇)的制定,因交叉韌帶損傷多數(shù)為骨折撕脫,術(shù)中可顯露半月板行應(yīng)力試驗(yàn),MRI檢查視具體對待,術(shù)前對患肢行跟骨牽引、石膏或支具制動。

1.3 手術(shù)方法 取硬膜外或全身麻醉,患肢大腿根部上氣囊止血帶,壓力維持 400 mm Hg,采用后內(nèi)側(cè)+前外側(cè)有限小切口 ,先予內(nèi)側(cè)平臺上約1 cm,髕骨內(nèi)緣的內(nèi)側(cè)約3cm處,向下終止于脛骨干骨折線下 2cm處的脛骨前內(nèi)側(cè)面取一切口,向兩側(cè)牽開皮瓣,顯露隱神經(jīng)髕下分支及“鵝足”,縱行切開“鵝足”,必要時可切斷隱神經(jīng)髕下分支,顯露骨折端,復(fù)位骨折端,使關(guān)節(jié)面平整,用克氏針臨時固定;再予髕骨外側(cè) 2 cm,向遠(yuǎn)端延伸 ,跨過 Gerdy′s結(jié)節(jié)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1cm處,切開髂脛束向遠(yuǎn)端延伸至前筋膜室,顯露脛骨平臺外側(cè)干骺端骨折線,橫行切開半月板下筋膜組織,用4號縫線縫住半月板外緣向上拉起半月板,顯露外側(cè)關(guān)節(jié)面,通過縱行骨折面間深入到關(guān)節(jié)面下進(jìn)行復(fù)位,將塌陷骨塊連同軟骨面整塊上抬,骨質(zhì)上抬后的空腔用自體髂骨塊或人工骨移植填實(shí),C型臂透視復(fù)位滿意后內(nèi)側(cè)選用“T”型板或重建板固定,放置外側(cè)鎖定鋼板固定沿原切口以經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)在脛骨前外側(cè)肌下骨膜外做一潛行隧道,由切口隧道置入,然后比照同規(guī)格鋼板以確定插入鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔的位置,經(jīng)皮于內(nèi)側(cè)尾端螺釘遠(yuǎn)側(cè)置入 3枚鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后內(nèi)外側(cè)常規(guī)放置引流管,48 h拔除,切口加壓包扎 3d,以減少關(guān)節(jié)腔積血及傷口腫脹,彈力繃帶外固定2周,抬高患肢。拆線后根據(jù)術(shù)中骨折固定牢固程度決定功能鍛煉時間,不能早期功能鍛煉患肢用長腿石膏托固定 4周。石膏固定期間作股四頭肌等長收縮鍛煉,足趾做主動伸屈活動,石膏拆除后不負(fù)重鍛煉,12周后逐步負(fù)重鍛煉,18周后完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

17例患者均得到隨訪 ,時間 12～18個月,平均 13.6個月。所有患者無神經(jīng)、血管損傷、皮膚壞死、內(nèi)固定松動斷裂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后 14例切口Ⅰ /甲愈合。術(shù)后有 3例切口滲出,予以傷口換藥后 2周愈合。采用Merchant等[3]膝關(guān)節(jié)功能評分法評估療效,評估內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度,疼痛、行走能力,膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等 6個方面,累計得分27～30分為優(yōu) ,20～26分為良,10～19分為可,9分以下為差。其中優(yōu)8例 ,良5例,可3例,差1例 ,優(yōu)良率76.47%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

圖1 術(shù)前X線片示脛骨平臺SchatzkerⅥ型骨折

圖2 術(shù)前 CT三維重建示脛骨 平臺 SchatzkerⅥ型骨折

圖3 術(shù)后正位 X線片

圖4 術(shù)后側(cè)位 X線片

復(fù)雜脛骨平臺關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療的目的是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)軟骨面、重建關(guān)節(jié)面的平整、恢復(fù)下肢力線、早期功能鍛煉及避免術(shù)后并發(fā)癥,這對于脛骨平臺的高能量損傷尤其重要[4]。鎖定鋼板治療在這方面具有明顯優(yōu)勢,能為早期功能鍛煉、恢復(fù)滿意的膝關(guān)節(jié)功能提供保證。

3.1 手術(shù)時機(jī)及切口 本組17例擇期手術(shù)患者,術(shù)前均行三維 CT重建,使在術(shù)前能對每例患者骨折程度作一個全面的評估,判斷骨折類型及損傷程度,對手術(shù)方案的制定提供了可靠的依據(jù);術(shù)前予跟骨牽引或臨時外固定,以便術(shù)中對骨折部位的復(fù)位;骨折后不必急于行手術(shù)治療,可待創(chuàng)傷部位軟組織條件好、腫脹消退直到軟組織腫脹消退完全、皮膚皺褶出現(xiàn)后再行手術(shù),切口均選擇膝前外側(cè)有限切開+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合切口,不需像常規(guī)雙切口術(shù)中需注意兩切口間皮橋?qū)挾?同時減少術(shù)后皮膚壞死及感染等發(fā)生概率。避免了膝正中切口由于需要雙側(cè)固定而在切口兩側(cè)過度剝離造成大的皮瓣,且脛前區(qū)在解剖上是一個相對缺血區(qū),所以采用前正中切口廣泛剝離皮瓣不僅增加了切口的并發(fā)癥,而且也破壞了骨折端的血運(yùn),影響骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境,導(dǎo)致骨折延遲愈合及骨不連[5]。而雙側(cè)切口可更直接的暴露骨折部位,減少過度牽拉造成的軟組織損傷,同時也減少了骨膜的剝離,故當(dāng)一個切口無法滿足復(fù)位的需要時往往采用內(nèi)外側(cè)雙切口要好于單一的正中切口[6-8]。

3.2 術(shù)中操作 SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折屬雙髁骨折,存在雙側(cè)的剪切應(yīng)力,采用雙鋼板內(nèi)固定能很好地解決這個問題,先復(fù)位內(nèi)側(cè)固定,這樣既可以維持內(nèi)側(cè)平臺復(fù)位,又為外側(cè)平臺復(fù)位提供了標(biāo)準(zhǔn),有助于內(nèi)、外側(cè)平臺恢復(fù)一致的高度。多塊骨折塊應(yīng)遵循從后到前,從中央到兩邊的順序原則進(jìn)行整復(fù),直視下關(guān)節(jié)面復(fù)位后用克氏針臨時固定,術(shù)中進(jìn)行有限的骨膜外剝離,切口皮膚和軟組織進(jìn)行縫吊,保護(hù)好與骨折碎塊相連的骨膜和軟組織,于骨膜破裂處進(jìn)入骨折間隙進(jìn)行骨折撬撥復(fù)位,必要時在脛骨平臺下開窗 ,撬撥復(fù)位 ,整復(fù)關(guān)節(jié)面。鎖定鋼板螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu),這樣有別于普通鋼板螺絲釘對于沿骨的縱向壓力容易造成螺絲釘與鋼板再次移位的缺點(diǎn),可對關(guān)節(jié)面進(jìn)行有效的支撐,不會出現(xiàn)鋼板移位,從而避免了因螺絲釘松動和拔出而造成骨折二次復(fù)位丟失。植骨是復(fù)位后存在骨缺損的患者獲得可靠內(nèi)固定的基本保證,對骨缺損者,必須進(jìn)行植骨,可大塊植骨的最好大塊植骨,然后在植入的大骨塊周圍填充骨顆粒,反之則小塊填充植骨。充分植骨后已經(jīng)整復(fù)的平臺關(guān)節(jié)面獲得軸向支撐力,為術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供可靠的生物力學(xué)穩(wěn)定性,也只有這樣,術(shù)后關(guān)節(jié)負(fù)重才能獲得可靠的生物力學(xué)基礎(chǔ)[9]。骨折固定成功后行應(yīng)力試驗(yàn),對于交叉韌帶涉及撕脫骨片的損傷,需行一期處理,如從韌帶實(shí)質(zhì)處斷裂 ,應(yīng)暫時不做處理,如果將來出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)再行韌帶重建;外側(cè)副韌帶的損傷 ,應(yīng)進(jìn)行修復(fù),內(nèi)側(cè)副韌帶為膜狀結(jié)構(gòu),愈合能力強(qiáng)且愈合后可出現(xiàn)瘢痕攣縮,所以內(nèi)側(cè)副韌帶損傷一般不需要手術(shù)修復(fù)。對于半月板應(yīng)盡一切可能保留,撕裂的半月板盡可能進(jìn)行修復(fù);從 17例患者療效觀察即使半月板修復(fù)失敗,后期仍需將半月板切除,也比立即切除半月板效果要好;對于一期未處理引起關(guān)節(jié)不穩(wěn)或疼痛障礙的,都應(yīng)在骨折骨性愈合后二期在關(guān)節(jié)鏡下重建、修補(bǔ)或切除,具有創(chuàng)傷小、感染機(jī)會少、術(shù)后功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 術(shù)后功能鍛煉 早期功能是脛骨平臺骨折手術(shù)治療的目的 ,術(shù)后 3 d開始直至膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均可運(yùn)用 CPM機(jī)輔助鍛煉,對于骨折粉碎嚴(yán)重,固定不太牢靠的骨折,先行外固定4周后循序漸進(jìn)功能鍛煉。早期行股四頭肌的等長收縮及踝關(guān)節(jié)、足趾的主動活動,可維持和提高肌力,促進(jìn)患肢血液循環(huán),配合患肢按摩可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。術(shù)后盡早功能鍛煉,可減少膝關(guān)節(jié)的黏連,以最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的屈伸功能,但 CPM鍛煉必須注意循序漸進(jìn),活動度必須根據(jù)患者耐受性決定,不能急于求成,以免造成骨折塊移位甚至內(nèi)固定松動、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生,同時鼓勵患者早期進(jìn)行患肢肌肉等長收縮鍛煉。但要避免患肢過早負(fù)重,防止關(guān)節(jié)面塌陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生,即使負(fù)重,也應(yīng)根據(jù)情況逐步增加。本組17例患者均于12周后扶雙拐下地,開始逐漸負(fù)重,18周后完全負(fù)重,一旦完全負(fù)重后將主要恢復(fù)肌力。經(jīng)隨訪無一例發(fā)生關(guān)節(jié)面下陷及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形,取得滿意療效。

綜上所述,復(fù)雜脛骨平臺骨折治療以雙側(cè)有限切開復(fù)位,在鎖定鋼板提供的良好的復(fù)位及堅強(qiáng)固定的基礎(chǔ)上,有利于開展早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,從而獲得較為理想的關(guān)節(jié)功能。改良雙切口鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺骨折是一種很好的選擇,可降低病死率、病殘率,達(dá)到良好的臨床效果。

[1] 張根民.骨折診治失誤分析及對策 [M]北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:405-419.

[2] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture[J].Clin Orthop Relat Res,1979(138):94-104.

[3] Merchant TC.Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4):599-606.

[4] 相大勇,顧立強(qiáng),裴國獻(xiàn).脛骨平臺骨折的并發(fā)癥 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(3):328-330.

[5] 羅從風(fēng),陳云豐,高洪,等.改良雙鋼板法治療復(fù)雜脛骨平臺骨折 [J].中華骨科雜志,2004,24(6):326-329.

[6] Barei DP,Nork SE,Mills W J,et al.Functional outcomes of severe bicondylar tibial plateau fractures treated with dual incisions and medial and lateral plates[J].J Bone Joint Surg(Am).2006,88(8):1713-1721.

[7] EgolKA,Tejwani NC,CaplaEL,et al.Staged management of high-energy proximal tibia fractures(O TA types41):the results of aprospective,standardized protocol[J].J Orthop Trauma,2005,19(10):448-456.

[8] Georgiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibial plateau fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1994,76(2):285-289.

[9] 陳志清,駱巍,王能興,等.脛骨平臺骨折內(nèi)固定的治療體會 [J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(8):623-624.