掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折

郭三忠,劉翠珍,吳淑紅

(江蘇省泰興市中醫(yī)院骨科,江蘇 泰興 225400)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床常見骨折,治療方法較多,其中對(duì)中遠(yuǎn)期療效影響較大的是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折。我院自2006年 8月至 2011年 12月使用薄型“T”形鎖定加壓鋼板經(jīng)掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折 44例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組44例中 ,男19例,女25例,年齡21～69歲,其中 50歲以上者 27例,平均年齡 54.4歲。左側(cè) 24例,右側(cè)20例。38例為新鮮骨折,其中33例局麻下行閉合復(fù)位,復(fù)查骨折復(fù)位不滿意,改為手術(shù)治療,6例為陳舊性骨折,均為閉合復(fù)位外固定失敗。致傷原因:滑倒傷 26例 ,高處墜落傷6例,車禍傷 12例。屬傳統(tǒng)分類的 Colles骨折 31例,Barton骨折13例。根據(jù) AO橈骨遠(yuǎn)端骨折分型,B2型8例,B3型22例,C1型 14例。

1.2 治療方法 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂根部上氣囊止血帶。采用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)切口,自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋,沿橈側(cè)腕屈肌腱橈側(cè)緣,向近側(cè)延伸 5～8 cm,切斷腕橫韌帶。將橈側(cè)腕屈肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱牽向尺側(cè),橈動(dòng)脈牽向橈側(cè),前臂旋后,于橈骨止點(diǎn)處切斷旋前方肌,并適當(dāng)骨膜下剝離,顯露骨折斷端。直視下復(fù)位至橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面及下尺橈關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨長(zhǎng)度,于關(guān)節(jié)面下 2mm鉆入 2～3根直徑1.0mm克氏針臨時(shí)固定,其中 1根克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端,以維持橈骨長(zhǎng)度及下尺橈關(guān)節(jié)的復(fù)位,選擇合適長(zhǎng)度的小“T”形薄型鎖定鋼板,置于橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面。近端先以 1枚普通螺釘固定,其余螺孔均在導(dǎo)向器引導(dǎo)下以鎖定螺釘雙層皮質(zhì)鎖定固定,骨折斷端有明顯骨缺損時(shí)植入人造松質(zhì)骨粒。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢遠(yuǎn)端抬高,術(shù)后第 1天行掌指、指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng),3d后開始行橈腕關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng),并逐漸過(guò)渡到主動(dòng)活動(dòng),并行前臂的旋轉(zhuǎn)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組 44例中 41例得到6～22個(gè)月隨訪,平均 11.4個(gè)月。切口均一期愈合,X線顯示骨折全部愈合,關(guān)節(jié)面平整,橈骨軸向無(wú) 短縮 ,掌傾角 0°～15°,平均 11.2°;尺偏角 15°～25°,平均 19.8°;術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度掌屈 50°～85°,平均 74°;背伸 50°～80°,平 均 64°;橈偏 10°～25°,平均 18°;尺偏 15°～30°,平均24°;前臂 旋前 70°～85°,平均 82°;旋后 60°～85°,平均 75°。 握力與健側(cè)對(duì)比無(wú)明顯減弱 ,腕關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛,根據(jù)Gartland和 Werley功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)[1],優(yōu)35例(85.4%),良 4例(9.7%),差 2例,優(yōu)良率 95.1%。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面2cm內(nèi)的干骺端骨折,是臨床最常見的骨折。骨折發(fā)生時(shí),其受傷機(jī)制是以縱向沖擊為主,暴力作用于骨折斷端,首先使骨小梁斷裂,繼而出現(xiàn)對(duì)側(cè)骨質(zhì)的壓縮和關(guān)節(jié)面的粉碎。特別是老年性骨質(zhì)疏松者,在牽引復(fù)位恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度后,壓縮部位遺留的骨質(zhì)缺損,使骨折的遠(yuǎn)端失去支撐狀態(tài),由于跨越骨折斷端肌肉的收縮作用,造成橈骨長(zhǎng)度的丟失[2]。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折,在傳統(tǒng)分類的 Colles骨折、Smith骨折和 Barton骨折中均可發(fā)生,綜合貢小英等[3]橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折有以下特點(diǎn):a)橈骨遠(yuǎn)端掌(背)側(cè)皮質(zhì)粉碎,關(guān)節(jié)面移位大于 2 mm;b)掌傾角向背側(cè)偏斜 20°～25°;c)橈骨短縮大于 5mm;d)復(fù)位后不穩(wěn)定,易發(fā)生再移位。

而橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療和其他干骺端骨折一樣,目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,維持解剖或近解剖復(fù)位,盡量做到相對(duì)穩(wěn)定的固定,達(dá)到早期功能鍛煉的要求,以最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。Barcatz等發(fā)現(xiàn)[4-6]橈骨遠(yuǎn)端短縮移位大于5 mm,掌傾角改變,如背側(cè)成角大于 15°和關(guān)節(jié)面不平整大于 2mm,將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。因此,對(duì)不能定型橈骨遠(yuǎn)端骨折行手術(shù)切開復(fù)位及穩(wěn)定的內(nèi)固定,恢復(fù)并維持橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)的平整與穩(wěn)定,是保證腕關(guān)節(jié)功能良好的關(guān)鍵。

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法較多,無(wú)論是閉合復(fù)位石膏或小夾板固定、外固定支架固定、配合克氏針或普通鋼板內(nèi)固定,對(duì)于不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折,都不能達(dá)到穩(wěn)定固定,不能適應(yīng)早期功能鍛煉的要求[7]。與傳統(tǒng)接骨板相比,鎖定鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折具有以下優(yōu)勢(shì):a)鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定,形成“內(nèi)支架”,使骨折斷端的穩(wěn)定依靠鎖定螺釘—鎖定鋼板組合的成角穩(wěn)定,使骨與鋼板之間通過(guò)鎖定螺釘形成一個(gè)整體結(jié)構(gòu)[8],而不是像普通鋼板固定那樣,需依靠鋼板與骨面之間的摩擦力和螺釘對(duì)骨的把持力來(lái)維持骨折斷端的穩(wěn)定,從而提高了骨折斷端的穩(wěn)定性,避免了普通鋼板因螺釘?shù)乃蓜?dòng)、螺釘對(duì)骨的把持力減弱而導(dǎo)致的鋼板對(duì)骨折固定作用的喪失,有效地防止后期繼發(fā)復(fù)位丟失。b)“T”形鎖定鋼板遠(yuǎn)端橫形部分鎖定固定的多角度螺釘,與平行固定的螺釘相比形成強(qiáng)大的抗拔出合力,故對(duì)骨質(zhì)疏松者尤為適用。c)鎖定接骨板不是依靠骨面與鋼板間的摩擦力形成穩(wěn)定,所以鋼板與骨面之間無(wú)須緊密接觸,鋼板與骨面不產(chǎn)生壓力,從而可減少骨折斷端軟組織的剝離和鋼板對(duì)骨面的應(yīng)力,極大限度地保留了鋼板下方骨皮質(zhì)的血供,減少了對(duì)骨折愈合的影響。d)鋼板遠(yuǎn)端邊緣設(shè)計(jì)有針孔,骨折精確復(fù)位后可通過(guò)該針孔以克氏針臨時(shí)固定,繼而進(jìn)一步用鋼板固定時(shí),避免了初期復(fù)位的丟失,另外有的關(guān)節(jié)面部位粉碎性骨折的骨碎片不能用螺釘固定時(shí),可通過(guò)該針孔配合克氏針固定,針尾留于皮外,3～4周后拔除,能更好地維持關(guān)節(jié)面的平整。本組病例,有5例早期配合了克氏針固定。

橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位手術(shù)入路主要有掌側(cè)入路和背側(cè)入路。橈骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)是:橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)比較淺表,但有 Lister結(jié)節(jié)和指伸肌腱緊貼骨表面通過(guò),所以放置的鋼板不易緊貼骨皮質(zhì),而且肌腱在鋼板表面滑動(dòng)時(shí)容易造成肌腱及腱鞘的損傷。而橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面比較平整,便于放置鋼板,由于鋼板為薄型結(jié)構(gòu),鋼板表面有旋前方肌覆蓋保護(hù),避免了對(duì)腕部肌腱的刺激。而且導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折的暴力大多是來(lái)自掌側(cè)暴力,暴力的傳導(dǎo)造成橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨皮質(zhì)在壓力作用下壓縮 ,顯粉碎狀,復(fù)位標(biāo)志不清,掌側(cè)骨皮質(zhì)在拉伸力作用下斷裂,往往斷端整齊,復(fù)位標(biāo)志清晰,易于精確復(fù)位。所以本組 44例病例均采用掌側(cè)入路,其中11例單純掌側(cè)入路骨折復(fù)位不滿意,配合采用了背側(cè)入路協(xié)助復(fù)位及植骨。

橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位時(shí),下尺橈關(guān)節(jié)必須同時(shí)得到復(fù)位。如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后下尺橈關(guān)節(jié)仍分離,則以克氏針橫向鉆入尺骨遠(yuǎn)端固定,3～4周后拔除,對(duì)于雙側(cè)骨皮質(zhì)粉碎,復(fù)位標(biāo)志不清時(shí),下尺橈關(guān)節(jié)可作為確定橈骨遠(yuǎn)端高度的參照。

骨質(zhì)疏松明顯或橈骨遠(yuǎn)端復(fù)位后,骨折斷端骨質(zhì)明顯缺損時(shí),關(guān)節(jié)面有下沉傾向,單靠一側(cè)鋼板支撐可能難以保證骨折斷端的穩(wěn)定狀態(tài),可于骨缺損處植入自體骨或人造骨,以加強(qiáng)支撐作用,同時(shí)骨缺損處植骨可促進(jìn)骨折愈合。本組病例中14例于骨缺損處植入人造松質(zhì)骨粒,使關(guān)節(jié)解剖位置得到穩(wěn)定,為早期功能鍛煉提供了保證。

隨著人口老齡化,骨質(zhì)疏松為基礎(chǔ)原因的老年性橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折逐漸增多,而且隨著交通的發(fā)達(dá),交通事故的增多,高能量損傷引起的中青年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定型骨折越來(lái)越多。使用橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板經(jīng)掌側(cè)入路,切開復(fù)位(必要時(shí)經(jīng)背側(cè)入路協(xié)助復(fù)位)內(nèi)固定,能取得較理想的復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定,為早期功能鍛煉提供了基礎(chǔ),避免了許多并發(fā)癥,能取得滿意療效。

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