心臟銳性傷的急診救治體會(huì)

新疆自治區(qū)昌吉州人民醫(yī)院外科（昌吉831100） 紀(jì) 成

心臟破裂傷是心臟創(chuàng)傷中較為嚴(yán)重的類型，多由尖刀、槍彈、彈片等銳器傷造成。其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，若不及時(shí)正確處理，患者可迅速死亡［1］。傷員往往在極短的時(shí)間內(nèi)死于心臟壓塞或失血性休克，早期診斷和及時(shí)治療是救治的關(guān)鍵。此類疾病人群大多數(shù)為青壯年，為了更好地處理這類急診，使之程序化，本文對(duì)11例心臟銳器傷的救治做出總結(jié)，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 本院自2009年3～12月期間共收治外傷性心臟破裂病人11例，均為男性，年齡21～65歲，平均43歲。傷后就診時(shí)間15～240min，平均45±15min。其中刀傷9例，射釘槍傷1例，農(nóng)具犁傷1例。所有患者術(shù)前出現(xiàn)休克，頸靜脈怒張，脈壓差減小，靜脈壓增高，Beck三聯(lián)征。術(shù)前經(jīng)B超、X線胸片、CT、中心靜脈壓測(cè)定進(jìn)一步明確診斷。合并損傷：左前降支2例；肺損傷9例，胃損傷3例，膈肌裂傷4例，肋間血管斷裂4例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈斷裂5例。本組病例均有胸痛、呼吸困難等癥狀。來診時(shí)3例意識(shí)清，2例意識(shí)模糊，6例意識(shí)喪失。急性循環(huán)障礙5例，其中心臟壓塞型1例，失血性休克型4例。無(wú)循環(huán)障礙6例。7例術(shù)前行心電圖檢查，其中竇速5例，ST-T段改變3例，房室傳導(dǎo)阻滯1例，竇性心動(dòng)過緩2例。9例術(shù)前行彩超檢查，6例術(shù)前行診斷性心包穿刺，5例抽出血性液體。11例患者均通過術(shù)中探查明確為心臟破裂傷，射釘槍擊中前胸部致心包異物1例，右心房破裂1例，左心室破裂2例，右心室破裂7例。

2 方 法 11例患者均緊急送入手術(shù)室急診搶救。快速建立靜脈通道，全麻氣管插管，行抗休克治療，急診開胸手術(shù)止血。7例術(shù)前經(jīng)超聲和（或）胸部CT檢查證實(shí)有心包積液，4例未做任何輔助檢查直接入手術(shù)室剖胸。傷側(cè)胸前外側(cè)切口者取平臥位，傷側(cè)抬高30°。疑有心包內(nèi)大血管損傷者，宜做正中切口。心包壓塞者切開心包，心包內(nèi)積血及血凝塊50～500ml，胸腔內(nèi)積血300～2500ml，清除積血。心臟破裂者裂口大小0.8～3.0cm，采用5x14帶墊片無(wú)損傷線間斷“u”縫合。合并損傷者在非體外循環(huán)下予以修補(bǔ)。

結(jié) 果

全部患者均于入院90min內(nèi)行剖胸探查術(shù)，治愈10例（90.9%），死亡1例（0.90%）。其中射釘槍傷1例，采用胸骨正中劈開手術(shù)；農(nóng)具犁傷患者1例，經(jīng)左側(cè)前外側(cè)切口手術(shù)；刀傷患者9例，有2例經(jīng)右側(cè)開胸手術(shù)、5例經(jīng)后外側(cè)切口、2例經(jīng)胸腹聯(lián)合切口手術(shù)。死亡1例，原因?yàn)樾陌钊?，送到手術(shù)室時(shí)呼吸、心跳已停止，急診開胸、胸內(nèi)按壓止血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。未發(fā)生術(shù)后感染病例。住院時(shí)間7～21d，術(shù)后隨訪3m～5年，復(fù)查胸部CT、超聲、心電圖均正常。

討 論

胸外傷引起心臟破裂患者有些損傷嚴(yán)重，其自然病程短，傷后來不及搶救即在短期內(nèi)死亡，而有些患者則因診斷及時(shí)，治療準(zhǔn)確，?？赏炀葌麊T生命。對(duì)發(fā)生在前胸壁心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)的銳器傷［2］，出現(xiàn)有胸悶、氣促、煩躁不安、面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降、四肢冰涼、頸靜脈怒張、心音低鈍等癥狀和體征時(shí)應(yīng)考慮有心臟損傷可能。本組11例患者均為銳器傷，其中3例在胸骨左側(cè)，8例在右側(cè)。心臟破裂患者按心臟損傷的臨床表現(xiàn)可將其分為失血性休克型、心臟壓塞型及亞臨床型三種，其損傷類型包括鈍器傷及銳器傷。急性心臟壓塞是心臟損傷死亡的主要原因之一，一般認(rèn)為用心包穿刺術(shù)作為暫時(shí)緩解心臟壓塞是可行的，但在有手術(shù)條件時(shí)則無(wú)須再行心包穿刺，應(yīng)立即開胸手術(shù)。因此疑有心臟壓塞患者應(yīng)立即切開心包，減輕心臟壓力，促進(jìn)脈壓回升；本組心臟壓塞1例，送到手術(shù)室時(shí)呼吸、心跳已停止，急診開胸、胸內(nèi)按壓止血，經(jīng)搶救無(wú)效死亡；心臟有破口者應(yīng)立即用手指堵住止血，心房裂口采用無(wú)損傷線連續(xù)縫合或行褥式縫合；心室裂口采用3.0無(wú)損傷線襯墊滌綸片行褥式縫合。心臟破裂患者手術(shù)入路主要取決于體表傷口部位以及心臟可能損傷的部位，最常用的切口為傷側(cè)胸前外側(cè)切口，懷疑有心包內(nèi)大血管損傷者，則宜做正中切口。心臟銳性傷多數(shù)心包破裂，宜選擇CT做為快速檢查手段，胸外傷致心臟破裂，無(wú)論是銳性傷還是鈍性傷，診斷明確后，都應(yīng)在快速補(bǔ)液抗休克的同時(shí)，積極做好剖胸探查的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，爭(zhēng)取時(shí)機(jī)以挽救患者生命［4］。因此，心臟外傷搶救的關(guān)鍵在于果斷剖胸探查，及時(shí)行抗休克治療，靈活使用血管活性藥物，穩(wěn)定后行CT檢查，明確診斷、手術(shù)，程序化急救節(jié)省時(shí)間使術(shù)前準(zhǔn)備縮短，增加手術(shù)成功率。

［1］高春宇，史建華.15例心臟破裂傷的救治體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，22（2）：118-119.

［2］蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.