髖臼骨折23例手術(shù)治療探討

延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科（延安716000） 行 軍 陳俞濤 楊江偉 趙俊華

筆者醫(yī)院自2005年以來(lái)通過(guò)手術(shù)治療髖臼骨折23例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組23例，采用經(jīng)腹直肌外緣入路，5例加用Kocher-Langenbeck入路。男性16例，女性7例，年齡23～56歲，平均37.5歲。致傷原因：車(chē)禍傷14例，墜落傷9例。骨折按Letournel分類(lèi)：前壁骨折7例，前柱骨折10例，后柱骨折1例，雙柱骨折3例，T形骨折2例。合并傷：髖關(guān)節(jié)中心性脫位3例，失血性休克2例，脊柱骨折2例，四肢骨折3例，股神經(jīng)損傷1例，腦外傷1例。手術(shù)適應(yīng)征為：骨折移位＞3mm，并發(fā)股骨頭脫位或半脫位，CT檢查顯示后壁骨折缺損＞40%，關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨塊，移位骨折累及髖臼頂，無(wú)明顯骨質(zhì)疏松。

2 手術(shù)方法 選擇全麻，患者仰臥，患側(cè)臀部墊高。需前后聯(lián)合入路時(shí)，先俯臥位，沿Kocher-Langenbeck入路復(fù)位固定后壁后柱后改仰臥位。術(shù)前30min預(yù)防性使用抗生素，常規(guī)留置導(dǎo)尿。術(shù)中采用控制性降壓，以減少術(shù)中出血，將血壓控制在90／50mmHg左右。皮膚切口：患者仰臥位，自臍旁腹直肌外緣做縱切口，向下至恥骨結(jié)節(jié)上方1cm。入徑：下腹部切口逐層切開(kāi)皮下、腹直肌前鞘，于腹直肌外側(cè)緣向內(nèi)鈍性推開(kāi)附著的肌纖維，顯露后鞘。以?xún)砂阎寡Q提起后鞘，切開(kāi)后鞘，鈍性分離后鞘與腹膜間隙。用濕紗墊將腹膜沿髂窩推向中線(xiàn)，充分暴露髂肌、腰大肌、股神經(jīng)，將股神經(jīng)、股血管鞘向內(nèi)側(cè)分離牽開(kāi)，沿腰大肌外側(cè)緣分開(kāi)髂肌達(dá)髂骨翼，切開(kāi)髂骨骨膜，向內(nèi)側(cè)推至小骨盆口，在恥骨與髂骨相接處的骨膜上切斷腰小肌腱，切斷并結(jié)扎可能碰到的旋髂深血管。平行恥骨支水平切開(kāi)其骨膜并予以剝離。此時(shí)，髖臼前上部，小骨盆內(nèi)側(cè)及恥骨水平支均可充分暴露。將骨折復(fù)位，根據(jù)情況采用重建鋼板、螺絲釘作內(nèi)固定。術(shù)畢置負(fù)壓管引流，嚴(yán)密縫合各層。

3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3d，引流量少于10ml時(shí)拔除引流條，一般不超過(guò)72h。術(shù)后3d起行CPM訓(xùn)練，從屈髖30°起逐漸過(guò)渡，2～3周時(shí)達(dá)到90°。1個(gè)月后扶拐行走，患側(cè)肢體不負(fù)重，3個(gè)月后逐步過(guò)渡到完全負(fù)重。

結(jié) 果

本組病例均于傷后2周內(nèi)手術(shù)。手術(shù)時(shí)間2.5～4h，術(shù)中失血量400～1250ml。切口均Ⅰ期愈合。手術(shù)中未發(fā)生血管損傷，本組平均隨訪(fǎng)8個(gè)月（6～15個(gè)月），骨折復(fù)位的效果采用Matta X線(xiàn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：骨折移位0～1mm為優(yōu)，＜3mm為良，3～5mm為一般，＞5mm為差。評(píng)估結(jié)果：優(yōu)13例（56.5%），良6例（26.1%），一般3例（13.0%），差1例（4.3%）。臨床效果的評(píng)估采用Matta的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、步行情況三方面進(jìn)行療效評(píng)定。本組23例中21例獲得隨訪(fǎng)，平均隨訪(fǎng)時(shí)間8個(gè)月，隨訪(fǎng)結(jié)果：優(yōu)11例（52.4%），良6例（28.6%），一般2例（9.5%），差2例（9.5%）。優(yōu)良率達(dá)81.0%。

討 論

目前，對(duì)于有移位的髖臼骨折采用手術(shù)治療已成為共識(shí)。許多學(xué)者認(rèn)為，高質(zhì)量的復(fù)位是獲得良好功能的基礎(chǔ)。Matta［1］指出，雖然解剖復(fù)位和差的復(fù)位的早期臨床結(jié)果可能沒(méi)有明顯的區(qū)別，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，解剖復(fù)位的優(yōu)勢(shì)便日漸顯露。

手術(shù)入路選擇：通常分為前路與后路兩大類(lèi)，前者如髂腹股溝入路和髂股入路，后者如Kocher-Langenbeck入路。其中骨盆前入路剝離肌肉嚴(yán)重，干擾外展肌，異位骨化率高，且有傷及重要血管神經(jīng)及恢復(fù)慢等不足。而經(jīng)腹直肌外緣入路可避免或減低骨盆前入路的缺點(diǎn)，并有以下優(yōu)點(diǎn)：①入路方向與肌纖維方向平行，對(duì)肌肉收縮影響?。虎诓粍冸x臀肌，術(shù)后恢復(fù)快，感染機(jī)會(huì)少；③幾乎無(wú)異位骨化，關(guān)節(jié)活動(dòng)滿(mǎn)意；④不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，手術(shù)創(chuàng)傷少；⑤易于顯露和固定髖臼延伸段的髂骨骨折，有利于髖臼的解剖復(fù)位。

術(shù)中的復(fù)位質(zhì)量是手術(shù)治療結(jié)果好壞的關(guān)鍵［2］。解剖及良好復(fù)位的臨床結(jié)果明顯好于差的復(fù)位。術(shù)中應(yīng)對(duì)骨折的情況充分掌握后再進(jìn)行復(fù)位和固定。應(yīng)用重建鋼板（或加壓彈性鋼板），骨質(zhì)缺損者尚需植骨，力求解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，利于早期功能鍛煉和早期負(fù)重。術(shù)中將術(shù)野所見(jiàn)與骨盆模型對(duì)照判定骨折部位、形態(tài)，幫助確定鋼板螺釘?shù)陌卜盼恢谩⒋蛉虢嵌确较颍?］。

在隨訪(fǎng)中，筆者發(fā)現(xiàn)早期的一些患者雖然復(fù)位和固定均滿(mǎn)意，但臨床功能差，主要是早期對(duì)術(shù)后處理比較保守，許多患者術(shù)后8～10周才開(kāi)始功能鍛煉，最終導(dǎo)致功能活動(dòng)受限。左春光等建議術(shù)后早期行CPM功能鍛煉［5］。

綜上所述，筆者認(rèn)為骨盆骨折術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解骨折分型，優(yōu)先復(fù)位后柱骨折，強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，并行早期功能鍛煉。經(jīng)腹直肌外緣入路適合于髖臼前壁、前柱骨折及部分雙柱、T形和橫形骨折的切開(kāi)復(fù)位。只要仔細(xì)操作，可取得良好效果。如有必要，可與其他徑路聯(lián)合應(yīng)用

［1］Matta JM.Fractures of the acetabulun ：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury［J］.Bone Joint Surg（Am），1996，78 ：1632-1645.

［2］吳新寶，王滿(mǎn)宜，朱仕文，等.112例髖臼骨折手術(shù)治療結(jié)果分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2002，18：80-84.

［3］錢(qián)齊榮，茍三懷，趙貴臣，等.開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定治療髖臼骨折［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2001，8（8）：777-779.

［4］左春光，姚福東，王建順，等.手術(shù)治療髖臼骨折47例體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39（1）：81-83.