李海霞 向 陽
血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)是累及多器官系統(tǒng)的血栓性微血管病(thrombotic microangiepathy,TMA),其臨床典型表現(xiàn)為Moschcowitz's五聯(lián)征,即血小板減少、MHA、神經(jīng)受損征象、腎臟損害及發(fā)熱。近年來惡性腫瘤繼發(fā)TTP患者屢有報道,早期臨床表現(xiàn)各異,因而容易漏診誤診。現(xiàn)將我院臨床1例胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移繼發(fā)TTP誤診病例報告如下。
患者女性,71歲。因“發(fā)熱、間斷精神異常5天”入院?;颊?009年10月因間斷黑便伴消瘦在我院經(jīng)胃鏡、病理診斷為胃竇癌-高分化腺癌,行手術(shù)切除后,化療(方案不詳)6個療程后停藥。2011年6月發(fā)現(xiàn)肝、肺等周身廣泛轉(zhuǎn)移,間斷應(yīng)用卡鉑聯(lián)合替吉奧化療,病情尚穩(wěn)定。入院前5天患者無誘因出現(xiàn)間斷精神異常,不能辨認(rèn)家人,語言錯亂。門診查血常規(guī)示:白細(xì)胞13.7×109/L,血紅蛋白87 g/L,血小板68×109/L,以“胃癌術(shù)后、血小板減少、貧血待查”收入我院腫瘤科。體檢:體溫38.7℃,精神萎靡,能正確回答問題,中度貧血貌,全身皮膚、黏膜蒼白,可見散在瘀斑,以雙下肢為甚,鞏膜無黃染,心肺聽診正常,肝脾未及腫大,顱神經(jīng)檢查未見異常,四肢肌力及肌張力未見異常,生理反射存在,病理征未引出,雙下肢無浮腫。入院后再次查血常規(guī)示:白細(xì)胞16.3×109/L,血紅蛋白67 g /L,血小板32×109/L,網(wǎng)織紅(Ret)未查。直接膽紅素19 μmol/L,間接膽紅素114.3 μmol/L,尿素氮8.9 mmol/L,肌酐57 μmol/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 68 U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶58 U/L、乳酸脫酶561.9 U/L。凝血酶原時間13.9 s,部分凝血活酶時間21 s,凝血酶時間17 s,纖維蛋白原4.6 g/L,D二聚體2.3 mg/L。血沉:47 mm/h。甲胎蛋白47.9 μg/L,癌胚抗原17.3 μg/L。B超示:肝內(nèi)多發(fā)實性結(jié)節(jié),最大位于右葉,4 cm×3 cm,頸部、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié),最大位于左頸部,2 cm×2.5 cm,脾、膽囊、胰腺、腎臟、輸尿管、膀胱未見明顯異常,中等量腹腔積液。顱腦CT未見異常。診斷:彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),急輸單供體血小板1人份,患者癥狀未改善,精神癥狀加重,并出現(xiàn)一過性意識喪失,周身皮膚瘀斑瘀點明顯增多,請血液科會診并行骨髓穿刺等全面檢查。骨髓像:骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍,粒紅比例為0.28:1,紅系增生明顯活躍,以中晚幼紅細(xì)胞增生為主,幼紅細(xì)胞胞質(zhì)中可見H-J小體、雙核及幼紅細(xì)胞分裂現(xiàn)象,成熟紅細(xì)胞大小不等,可見嗜多色紅細(xì)胞;粒系增生相對減低,形態(tài)大致正常;全片見巨核細(xì)胞197個,未見到產(chǎn)板巨核細(xì)胞,血小板明顯減少。再次復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞18.9×109/L,血紅蛋白61 g/L,血小板9×109/L,網(wǎng)織紅細(xì)胞0.085;細(xì)胞分類:中性粒細(xì)胞0.78,淋巴細(xì)胞0.19,單核細(xì)胞0.02, 幼稚細(xì)胞0.01;紅細(xì)胞形態(tài):可見紅細(xì)胞碎片及幼稚紅細(xì)胞,直接抗人球蛋白試驗弱陽性,酸溶血試驗陰性。遂診斷血栓性血小板減少性紫癜,給予新鮮血漿輸注和甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注治療后,患者意識恢復(fù),但皮膚瘀點瘀斑未見減輕,反復(fù)輸注新鮮冰凍血漿,患者病情仍進(jìn)行性加重,2天后死亡。
目前,治療TTP的主要手段是盡早血漿置換(plasmapheresis,PE)。PE的應(yīng)用大大降低了TTP患者的病死率,有效率可達(dá)80%,但腫瘤相關(guān)TTP反應(yīng)率僅20%~30%[1]。既往學(xué)者提出要嚴(yán)格避免輸注血小板,輸入的血小板可使血栓形成加速,但新近研究證實血小板輸注不會增加TTP的死亡率和并發(fā)癥[2]。其他治療方案包括聯(lián)合免疫抑制應(yīng)用如糖皮質(zhì)類固醇激素、長春新堿、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、大劑量丙種球蛋白、利妥昔單抗(CD20單抗)等[3]。
該例患者因初期神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不典型,伴有嚴(yán)重出血、血小板減少、凝血因子減少,繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的證據(jù)因而誤診為DIC。給予單供體血小板輸注后,發(fā)現(xiàn)患者出血傾向未改善。進(jìn)一步對外周血涂片紅細(xì)胞碎片觀察發(fā)現(xiàn)本病例具有發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血、腎功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等典型的五聯(lián)征,診斷為TTP,給予激素、輸注血漿等治療后,患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。但終因患者腫瘤合并TTP,而腫瘤相關(guān)TTP目前缺乏有效的治療手段,預(yù)后極差[1]。本例患者在采取相應(yīng)治療措施后病情仍迅速進(jìn)展,很快死亡。
[1]Gordon LI,Kwaan HC.Thrombotic microangiopathy manifesting as t-hrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic uremie syndrome in the cancer patient〔J〕.Semin Thromb Hemost,1999,25(2):217.
[2]Swisher KK,Terrell DR,Vesely SK,et al.Clinical outcomes afterplatelet transfusions in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura〔J〕.Transfusion,2009,49(5):873.
[3]王學(xué)文.獲得性血栓性血小板減少性紫癜免疫治療的進(jìn)展〔J〕.中國微循環(huán),2007,11(3):209.