異基因造血干細(xì)胞移植治療首例自體移植復(fù)發(fā)霍奇金淋巴瘤的臨床分析

郭 智 陳惠仁 劉曉東 樓金星 何學(xué)鵬

霍奇金淋巴瘤的常規(guī)治療盡管已取得令人滿意的結(jié)果，但仍有約有一部分患者會(huì)出現(xiàn)耐藥或復(fù)發(fā)[1]。繼續(xù)采用常規(guī)方法解救治療或者過(guò)繼免疫治療等方法可能出現(xiàn)進(jìn)一步緩解[2]，但其中大多數(shù)患者最終仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或死亡，雖然高劑量化放療聯(lián)合造血干細(xì)胞移植被廣泛用應(yīng)用于臨床，已取得一些較為肯定的結(jié)果[3]。并且認(rèn)為自體造血干細(xì)胞移植是此類高危、進(jìn)展的HL患者最佳治療方法，但一部分患者對(duì)移植進(jìn)一步的解救治療仍不敏感,即使采用自體造血干細(xì)胞移植也難以獲得較好療效，最終患者病情進(jìn)展迅速短期內(nèi)導(dǎo)致死亡[4]。我們近期為1例自體造血干細(xì)胞移植復(fù)發(fā)后10年持續(xù)治療的難治性霍奇金淋巴瘤(HL)患者，實(shí)施降低強(qiáng)度半相合異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)，取得成功，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者2002年3月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型，縱隔腫大，肺部受侵，肝腫大，ⅣA期，采用ABVD方案化療2個(gè)療程及B-CHOP方案化療4個(gè)療程，獲得完全緩解，并于2002年11月20日行自體外周血造血干細(xì)胞移植。2003年11月患者左側(cè)腋下再次出現(xiàn)2個(gè)花生米大小淋巴結(jié)，CT檢查示縱隔及左側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大，左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果為霍奇金淋巴瘤混合細(xì)胞型，骨髓受淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，提示淋巴瘤復(fù)發(fā)，采用ABVD方案化療4個(gè)療程，淋巴結(jié)腫大消失，復(fù)查骨髓未見(jiàn)異常。2006年初至2007年底間斷應(yīng)用干擾素、白細(xì)胞介素-2治療，2007年10行PET-CT檢查，顯示胃底、腹膜后、腹直肌、左側(cè)腋下有代謝活躍灶，SUV值為3左右。2008年1月再次出現(xiàn)雙側(cè)頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，于同年4月行右側(cè)頸部局部放療，共25次，總劑量50 Gy，放療后腫大淋巴結(jié)消失，再應(yīng)用干擾素治療1個(gè)月。2009年9月患者出現(xiàn)腹脹加重，行腹部超聲及CT檢查顯示脾區(qū)腫物大小為9.2 cm×9.4 cm，腹腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大，胸部CT檢查示縱隔淋巴結(jié)腫大。采用標(biāo)準(zhǔn)DICE方案化療3個(gè)療程，化療后脾區(qū)腫物縮至3 cm×3 cm。2010年3月患者再次出現(xiàn)腹脹，明顯盜汗，半年內(nèi)體重減輕約20 kg，腹部CT檢查示脾占位，腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大，較之前明顯增大，先后采用DICE方案化療2個(gè)療程、ESHAP方案化療2個(gè)療程，BEACOPP方案化療2個(gè)療程，化療結(jié)束后2周患者又出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，期間合并急性胰腺炎、急性膽囊炎，經(jīng)積極對(duì)癥治療及化療后病情得以控制，2011年4月至6月再次采用BEACOPP方案化療(第20、21個(gè)周期)，患者仍有腹脹及后背疼痛癥狀，胸腹部CT檢查顯示淋巴結(jié)較之前增多，病情持續(xù)發(fā)展，于2011年8月31日行異基因造血干細(xì)胞移植。

1.2 自體移植過(guò)程

1.2.1 預(yù)處理 采用CBV方案(卡氮芥300 mg/m2，總量為580 mg，1/d，d1；足葉乙甙250 mg/次，2/d，d1～3；環(huán)磷酰胺1.5 g/m2，總量為2.9 g/d，1/d,d1～4)。預(yù)處理期間大劑量補(bǔ)液，強(qiáng)烈止吐，調(diào)節(jié)電解質(zhì)，同時(shí)予堿化、水化尿液，注意保護(hù)重要臟器功能。

1.2.2 干細(xì)胞采集輸入 患者于上周期化療后已經(jīng)過(guò)粒細(xì)胞集落刺激因子(商品名：惠爾血，日本麒麟公司)動(dòng)員自體造血干細(xì)胞，用CS-3000plus血細(xì)胞分離機(jī)(Baxter公司)分離外周血干細(xì)胞，共2袋，共計(jì)有核細(xì)胞數(shù)為5.62×108/kg，其中CD34+細(xì)胞1.86×106/kg，于2011年11月20日進(jìn)行回輸，回輸過(guò)程順利。

1.2.3 支持治療及造血功能恢復(fù) 于移植前1周開(kāi)始患者入住簡(jiǎn)易層流無(wú)菌病房，口服腸道消毒劑、氟康唑預(yù)防感染，回輸自體造血干細(xì)胞后應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞，應(yīng)用亞胺培南預(yù)防細(xì)菌、更昔洛韋預(yù)防病毒感染，間斷輸注紅細(xì)胞、血小板。輸注造血干細(xì)胞過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、憋氣，吸氧后緩解，移植后第4天WBC為0.1×109/L，出現(xiàn)口腔潰瘍，發(fā)熱，經(jīng)抗感染、升白細(xì)胞治療后好轉(zhuǎn)，移植后第10天WBC為1.4×109/L，移植后1個(gè)月復(fù)查骨髓：骨髓增生明顯活躍，患者血象恢復(fù)正常，造血功能重建。

1.3 異基因造血干細(xì)胞移植過(guò)程

1.3.1 預(yù)處理 采用降低強(qiáng)度的預(yù)處理方案：氟達(dá)拉濱(Flu)+馬法蘭(Mel)+兔抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白(ATG)。具體如下：Mel 100 mg/d×1天，140 mg/d×1天；Flu 50 mg/d×5天；ATG 300 mg/d×4天。

1.3.2 動(dòng)員及干細(xì)胞采集 供者為患者母親,50歲,健康，供受者HLA配型為半相合，供者接受粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)(日本中外制藥株式會(huì)社，商品名：格拉諾賽特)動(dòng)員，劑量為每天5～10 μg/kg，連續(xù)皮下注射4～5 d。移植方法為外周血干細(xì)胞移植，動(dòng)員后于第4、5天采集外周血干細(xì)胞，采集總單個(gè)核細(xì)胞數(shù)在5×108/kg以上。2011年8月31日、9月1日共輸入供者(HLA配型6/10相合，血型B+供O+)外周血干細(xì)胞360 ml，總計(jì)有核細(xì)胞數(shù)為14.03×108/kg，CD34+細(xì)胞數(shù)為6.57×106/kg。

1.3.3 移植物抗宿主病(GVHD)預(yù)防 聯(lián)合使用多種免疫抑制劑預(yù)防GVHD，采用環(huán)孢素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+短程甲氨蝶呤(MTX)方案，CsA劑量為每天2.5 mg/kg，靜脈輸注，移植前10天開(kāi)始，至腸道功能恢復(fù)正常時(shí)改為口服，每周檢測(cè)CsA血藥濃度維持在150～250 ng/ml，無(wú)GVHD表現(xiàn)口服半年停用。MMF劑量為1 g/d ，口服，移植前10天開(kāi)始，至移植后30天開(kāi)始減量，無(wú)GVHD表現(xiàn)口服90天停用。MTX劑量為15 mg ，移植后第1天、第3天、第6天、第11天靜脈滴注。

1.3.4 植入證據(jù)檢測(cè) 采用STR-PCR定量方法及HLA基因配型，檢測(cè)供者細(xì)胞植入情況。

1.3.5 支持治療及并發(fā)癥防治 患者allo-HSCT前全面進(jìn)行體檢，清除呼吸道、口腔、肛周等部位潛在感染灶，于移植前3 d開(kāi)始入住簡(jiǎn)易層流無(wú)菌病房,經(jīng)過(guò)洗必泰藥浴后入住百級(jí)層流潔凈室，移植前1周開(kāi)始口服復(fù)方新諾明、氟康唑及腸道消毒劑、更昔洛韋預(yù)防巨細(xì)胞病毒感染，每周1次輸注免疫球蛋白5 g，移植期間加強(qiáng)成分輸血等支持治療，維持Hb≥80 g/L、PLT≥20×109/L，血制品均經(jīng)照射后輸給患者，粒細(xì)胞缺乏下出現(xiàn)發(fā)熱，給予敏感抗生素治療，同時(shí)積極行分泌物培養(yǎng)、查找感染灶。

2 結(jié)果

2.1 造血功能恢復(fù)

第2次異基因造血干細(xì)胞移植后第20天造血功能初步植活，WBC 1.8×109/L,PLT 20×109/L，移植后第28天時(shí)WBC水平恢復(fù)正常，PLT 30×109/L，移植后1個(gè)月復(fù)查骨髓顯示為移植后骨髓恢復(fù)期。

2.2 植入情況

于移植后1、3個(gè)月檢測(cè)FISH嵌合狀態(tài)供者細(xì)胞植入率為100%,轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆┱咴煅?，此后多次?fù)查均為供者完全植入，血型轉(zhuǎn)為供者型。

2.3 并發(fā)癥情況

移植后12天出現(xiàn)皮膚GVHD；移植后31天出現(xiàn)消化道出血，給予止血及對(duì)癥處理；此后分別于移植后41、58天再次出現(xiàn)消化道出血，給予生長(zhǎng)抑素、保護(hù)胃黏膜、輸血及對(duì)癥處理，行胃鏡檢查示胃底部大面積潰瘍，移植后65天合并巨細(xì)胞病毒血癥，給予更昔洛韋、膦甲酸鈉抗病毒治療；此后分別于移植后68、120、185天出現(xiàn)皮膚GVHD，調(diào)整嗎替麥考酚酯、甲潑龍、他克莫司等免疫抑制劑后逐漸控制。

2.4 隨訪情況

患者目前為移植后10個(gè)月余，門診隨訪血常規(guī)及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，復(fù)查植入仍為完全供者植入，血型為供者型，至今為止一直無(wú)病生存。

3 討論

霍奇金淋巴瘤因?qū)Ψ呕熭^敏感，相對(duì)于其它惡性腫瘤近期療效較好，在診治方面逐漸形成一些相對(duì)成熟的規(guī)范和常規(guī)，如以BEACOPP或ABVD方案為主的化療為金標(biāo)準(zhǔn)的一線治療方案。自體干細(xì)胞移植目前不但是復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤的首選治療,是預(yù)后不良的侵襲性淋巴瘤的一線治療，也逐漸成為所有惡性淋巴瘤的最佳治療方式，甚至對(duì)于慢性淋巴瘤患者接受常規(guī)化療后的緩解期短，AHSCT后也能提高生存期[5]。AHSCT治療惡性淋巴瘤有一定效果,安全系數(shù)高，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[6]AHSCT治療惡性淋巴瘤移植相關(guān)死亡率僅為2.7%，一部分患者在接受AHSCT后會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，移植后復(fù)發(fā)的最主要原因是大劑量預(yù)處理并不能完全清除患者體內(nèi)的殘余腫瘤細(xì)胞，因此AHSCT后嘗試一些新的治療途徑來(lái)提高較長(zhǎng)的生存期目前已經(jīng)較為廣泛應(yīng)用[7～9]，如新藥治療[10]，自體造血干細(xì)胞移植，CIK、IL2的過(guò)繼免疫治療等[11]，但較少針對(duì)霍奇金淋巴瘤的治療。該患者引用二線、三線甚至四線，IL-2、干擾素等免疫治療毫無(wú)反應(yīng)，嘗試任何化療方案不能控制病情發(fā)展，在自體移植復(fù)發(fā)后，我們通過(guò)降低預(yù)處理強(qiáng)度的異基因造血干細(xì)胞移植進(jìn)行2次移植補(bǔ)救，無(wú)疑是非常有意義的治療方法[12]。

Paillard等[13]報(bào)告了對(duì)4例自體移植復(fù)發(fā)的年輕霍奇金淋巴瘤患者行allo-HSCT移植，復(fù)發(fā)后都行三、四線的治療未能控制疾病發(fā)展，只有1個(gè)患者有局部治療反應(yīng)，因未能控制病情，全部采用了降低預(yù)處理強(qiáng)度的異基因造血干細(xì)胞移植，預(yù)處理方案包括氟達(dá)拉濱、馬利蘭和ATG，全部患者均為非血緣供者的移植，中位隨訪時(shí)間為12～16個(gè)月，移植后全部患者造血迅速恢復(fù)，平均住院時(shí)間為35天，中性粒細(xì)胞恢復(fù)的平均時(shí)間為19天，患者均在60天后復(fù)查仍為完全供者嵌合，全部患者出現(xiàn)了皮膚急性移植物抗宿主病，經(jīng)過(guò)治療后控制，2例患者在完全緩解6個(gè)月后部分復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后接受供者淋巴細(xì)胞輸注后一直存活至今，其他2例患者也一直無(wú)病生存。

但瑞典的Johansson等[14]卻認(rèn)為造血干細(xì)胞移植治療晚期霍奇金淋巴瘤，雖然預(yù)處理強(qiáng)度降低，移植后淋巴增生癥的發(fā)病率卻很高，異體移植后減少?gòu)?qiáng)度又會(huì)導(dǎo)致HL復(fù)發(fā)，在2000年至2007年間23 HL患者在瑞典接受allo-HSCT移植，Ⅱ/Ⅳ度急性移植物抗宿主病8例(35%)和慢性移植物抗宿主病20例(87%)，3年OS和EFS分別為59%和27%，4例(17%)HL患者經(jīng)過(guò)55天(范圍為38～95天)移植后轉(zhuǎn)為淋巴組織增生性疾病(PTLD)，2年后這些患者全部死亡。他們的研究證實(shí)allo-HSCT是可行的，但大量的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，只有20%的患者移植超過(guò)7年后仍然存活，PTLD高發(fā)病率這樣一個(gè)結(jié)果需要更多的臨床研究來(lái)證實(shí)，還要包括與非HL和白血病患者的試驗(yàn)證實(shí)。

由于自體移植應(yīng)用于霍奇金淋巴瘤已取得較好療效,所以國(guó)內(nèi)有關(guān)采用異基因造血干細(xì)胞移植治療霍奇金淋巴瘤的報(bào)道幾乎沒(méi)有。Anderson腫瘤中心的經(jīng)驗(yàn)[15]提出了一個(gè)降低強(qiáng)度的異基因造血干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤，應(yīng)用氟達(dá)拉濱和馬法蘭作為預(yù)處理方案，選用了復(fù)發(fā)難治性霍奇金淋巴瘤58例，接受親緣性移植25例，匹配相合的無(wú)關(guān)供者33例，其中共有48例(83%)經(jīng)歷了前自體造血干細(xì)胞移植，移植后結(jié)果是累計(jì)100天及2年移植相關(guān)死亡率分別為7%和15%，急性移植物抗宿主病在100天內(nèi)累計(jì)發(fā)病率為28%，慢性移植物抗宿主病在任何時(shí)間的累積發(fā)生率為73%，預(yù)計(jì)2年總生存率和無(wú)進(jìn)展生存率為64%，他們認(rèn)為氟達(dá)拉濱、馬法蘭預(yù)處理降低強(qiáng)度的異基因造血干細(xì)胞移植治療難治性霍奇金淋巴瘤的療效確切，移植相關(guān)死亡率顯著下降。本組該例患者在異基因造血干細(xì)胞移植期間預(yù)處理加用ATG，氟達(dá)拉濱取代傳統(tǒng)環(huán)磷酰胺的預(yù)處理方案的免疫抑制效果強(qiáng)，對(duì)移植物中的T細(xì)胞發(fā)揮抑制作用，非血液系統(tǒng)毒性輕微，可在不影響療效的情況下降低相關(guān)毒性，使移植過(guò)程更為順利[16]。

目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)應(yīng)用2次造血干細(xì)胞移植治療霍奇金淋巴瘤的報(bào)道不多，2次移植多用于首次移植后疾病復(fù)發(fā)或治療無(wú)效的挽救治療，本病例為自體移植后復(fù)發(fā)的晚期霍奇金淋巴瘤患者，按照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)再行降低強(qiáng)度的半相合異基因造血干細(xì)胞移植，患者順利重建了異基因造血功能，移植后監(jiān)測(cè)FISH嵌合狀態(tài)供者細(xì)胞植入率均為100%，轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆┱咴煅?，取得了較好效果，雖然本例患者第2次造血干細(xì)胞移植后處于持續(xù)緩解狀態(tài),但因病例數(shù)少，很難確定長(zhǎng)期效果，需要進(jìn)一步研究及積累更多的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

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