新醫(yī)改背景下城市大型公立醫(yī)院面臨的問(wèn)題及對(duì)策

劉武，趙俊

(南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇南京210029)

新醫(yī)改背景下城市大型公立醫(yī)院面臨的問(wèn)題及對(duì)策

劉武，趙俊

(南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院人事處，江蘇南京210029)

新醫(yī)改背景下國(guó)家和各級(jí)地方政府將加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到加強(qiáng)，衛(wèi)生事業(yè)迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇期。但城市公立大醫(yī)院面臨不少新的挑戰(zhàn)，醫(yī)院管理者必須認(rèn)真思考如何在新的形勢(shì)下適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民健康需求，調(diào)整發(fā)展策略，謀求更快更好的發(fā)展。

新醫(yī)改；城市大醫(yī)院；問(wèn)題；對(duì)策

20世紀(jì)80年代以來(lái)對(duì)于中國(guó)醫(yī)改的爭(zhēng)論從未停止且愈演愈烈，長(zhǎng)期以來(lái)“看病難看病貴”已成百姓的一塊心病。衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：我國(guó)約有48.9%的居民有病不就醫(yī)，29.6%應(yīng)住院而不住院?？床≠F、看病難成為社會(huì)問(wèn)題，根源在于我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)公平性差、醫(yī)療資源配置效率低、政府對(duì)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)的投入不足，所以，核心問(wèn)題在于強(qiáng)化政府責(zé)任。

1 背景

2009年4月6日《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)發(fā)布，其目標(biāo)是建立健全覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

《意見(jiàn)》針對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民群眾健康需求及經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展要求不適應(yīng)的矛盾突出，城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理，公共衛(wèi)生和農(nóng)村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作薄弱，醫(yī)療保障制度不健全，藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范，醫(yī)院管理體制和運(yùn)行機(jī)制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費(fèi)用上漲過(guò)快，個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重等問(wèn)題提出諸多意見(jiàn)。

新醫(yī)改在部分省市展開(kāi)試點(diǎn)，為全國(guó)推廣積累經(jīng)驗(yàn)。國(guó)家和各級(jí)地方政府將加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得到加強(qiáng)，衛(wèi)生事業(yè)迎來(lái)了前所未有的發(fā)展機(jī)遇期。但是，這種形勢(shì)也對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是城市公立大醫(yī)院提出了不少新的挑戰(zhàn)，而且既往存在的矛盾和問(wèn)題將更加尖銳。如何在新的形勢(shì)下適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民健康需求，調(diào)整發(fā)展策略謀求更快更好的發(fā)展是每個(gè)醫(yī)院管理者必須認(rèn)真思考的一個(gè)重要課題[1]。

2 新醫(yī)改背景下城市大醫(yī)院面臨的問(wèn)題

2.1 就診患者大量流向基層由于國(guó)家和各級(jí)地方政府將加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，城市社區(qū)衛(wèi)生和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的完善、服務(wù)水平的提高，大量的常見(jiàn)病、多發(fā)病將流向社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。

新醫(yī)改還明確提出：完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)功能，提供疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見(jiàn)病及多發(fā)病的初級(jí)診療服務(wù)、慢性病管理和康復(fù)服務(wù)。采取增強(qiáng)服務(wù)能力、降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、提高報(bào)銷(xiāo)比例等綜合措施，引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。政府這些政策的調(diào)整引導(dǎo)常見(jiàn)病、多發(fā)病至下級(jí)醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院，只有基層醫(yī)院解決不了的疑難雜癥才會(huì)到城市大醫(yī)院解決，這將緩解城市大醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)壓力，但另一方面問(wèn)題就是城市大醫(yī)院就診患者的數(shù)量將會(huì)下降。

2.2 醫(yī)療市場(chǎng)多競(jìng)爭(zhēng)元化，患者的選擇面更大隨著醫(yī)療領(lǐng)域市場(chǎng)化改革的不斷深入，醫(yī)療領(lǐng)域準(zhǔn)入逐漸放開(kāi)，社會(huì)資源將更多地進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，醫(yī)院出資主體開(kāi)始多元化，大量私營(yíng)醫(yī)院、私人診所、專(zhuān)科醫(yī)院、股份制醫(yī)院及企業(yè)剝離出來(lái)的醫(yī)院都或多或少地對(duì)國(guó)有綜合醫(yī)院形成了競(jìng)爭(zhēng)壓力[2]。同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)多樣性與多層次性變化的特點(diǎn)，一些以專(zhuān)科特色服務(wù)為主的，服務(wù)多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也會(huì)吸引大量的就診患者。

2.3 城市大醫(yī)院的收入有可能減少一方面隨著臨床路徑的制定，醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)需求將得到有效的遏制，另一方面“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題的逐步解決勢(shì)必影響醫(yī)院的收入。對(duì)于公立醫(yī)院，醫(yī)改方案規(guī)定，將通過(guò)三年的試點(diǎn)，逐步將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。今后公立醫(yī)院要逐步取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損，將通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償。此舉能否順利落實(shí)取決于政府的相關(guān)補(bǔ)償力度。無(wú)論如何，取消藥品加成對(duì)公立大醫(yī)院而言，將會(huì)不可避免地帶來(lái)減收。

2.4 城市大醫(yī)院的工作重心將有所轉(zhuǎn)變《意見(jiàn)》提出：充分發(fā)揮城市醫(yī)院在危重急癥和疑難病癥的診療、醫(yī)學(xué)教育和科研、指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員等方面的骨干作用。中央、省級(jí)可以設(shè)置少量承擔(dān)醫(yī)學(xué)科研、教學(xué)功能的醫(yī)學(xué)中心或區(qū)域醫(yī)療中心，以及承擔(dān)全國(guó)或區(qū)域性疑難病癥診治的專(zhuān)科醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這說(shuō)明城市大醫(yī)院將向治療疑難雜癥的高等醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)基地轉(zhuǎn)變，向醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研中心轉(zhuǎn)變[3]。

3 對(duì)策

3.1 積極適應(yīng)角色轉(zhuǎn)變，科學(xué)規(guī)劃發(fā)展的目標(biāo)、模式、規(guī)模及速度中國(guó)工程院院士鐘南山稱(chēng)醫(yī)改成功的標(biāo)志有三個(gè)：“大醫(yī)院病人越來(lái)越少，但疑難病人越來(lái)越多；大部分病人都到社區(qū)去看病，而不是到大醫(yī)院；醫(yī)院和社區(qū)的病人都少了，健康教育明顯增強(qiáng)”。隨著國(guó)家政策的引導(dǎo)，簡(jiǎn)單病、基礎(chǔ)病至基層醫(yī)療單位，城市大醫(yī)院的就診病人數(shù)將有所減少，所以城市大醫(yī)院需調(diào)查簡(jiǎn)單、基礎(chǔ)病所占的比例，研究將有可能流失的病例數(shù)，找出符合城市大醫(yī)院功能定位的工作內(nèi)容、工作量，制定與自身發(fā)展情況相適應(yīng)的發(fā)展目標(biāo)、規(guī)模、模式及發(fā)展速度等。

3.2 發(fā)展學(xué)科建設(shè)，打造服務(wù)品牌隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式由粗放型向集約型轉(zhuǎn)變，規(guī)模小、功能單一的醫(yī)院將逐步在競(jìng)爭(zhēng)中被淘汰。如何發(fā)揮品牌優(yōu)勢(shì)，實(shí)施服務(wù)創(chuàng)新，提高醫(yī)院的綜合實(shí)力和競(jìng)爭(zhēng)力，是擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)面前的一個(gè)重大課題。公立醫(yī)院必須正確定位自己的功能，主動(dòng)去了解市場(chǎng)，根據(jù)醫(yī)療需求情況和疾病譜的變化結(jié)合醫(yī)院自身傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)整合原有專(zhuān)業(yè)力量和資源，發(fā)展重點(diǎn)學(xué)科和特色專(zhuān)科，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，不斷進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，打造醫(yī)院服務(wù)品牌，提高醫(yī)院知名度和影響力，建立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略，使醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大潮中立于不敗之地。同時(shí)，病員的需求不僅體現(xiàn)在對(duì)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、技術(shù)水平的要求上，還體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)院的環(huán)境感受上，搞好醫(yī)院的環(huán)境建設(shè)也是醫(yī)院的特色之一。

3.3 完善成本控制，合理配置人力資源醫(yī)院一定時(shí)期的服務(wù)量相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)院收入增加的空間有限，因此醫(yī)院的成本控制非常重要。醫(yī)院必須改革醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，建立內(nèi)部成本控制制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療成本的管理和控制，從各個(gè)環(huán)節(jié)減少浪費(fèi)，降低成本，提高工作效率，努力做到低投入高產(chǎn)出。人力資源是醫(yī)療行業(yè)中最重要的資源，人力配置的恰當(dāng)與否將直接影響到醫(yī)院的運(yùn)行效率。醫(yī)改后在剔除藥品成本后，人力成本將占總成本的60%以上[4]。如何調(diào)整人力資源配置，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，控制人力成本，提高工作效率和工作質(zhì)量是一個(gè)很重要的問(wèn)題。綜合醫(yī)院組織編制只有衛(wèi)生部1978年頒布的標(biāo)準(zhǔn)，帶有較濃厚的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩，存在許多弊端。目前對(duì)衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)的研究，尚無(wú)一套完整、系統(tǒng)、規(guī)范、可推廣的方法[5]。隨著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的深入，迫切需要根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)需求、工作量以及工作效率來(lái)建立人力資源合理配備的指標(biāo)體系，建立崗位設(shè)置與職稱(chēng)晉升相結(jié)合的制度機(jī)制，合理配置和培育人力資源隊(duì)伍，充分發(fā)揮人才資源的最大潛能。

3.4 推行院長(zhǎng)職業(yè)化，建立職業(yè)化管理隊(duì)伍醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)是全方位的，不僅體現(xiàn)在業(yè)務(wù)素質(zhì)、服務(wù)水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院文化等方面，更是管理理念、管理水平的競(jìng)爭(zhēng)。目前，公立醫(yī)院院長(zhǎng)大多數(shù)是半路出家、“醫(yī)而優(yōu)則仕”，且大多由上級(jí)任命，中層管理者也主要來(lái)源于技術(shù)骨干或?qū)W科帶頭人，即所謂“專(zhuān)家型領(lǐng)導(dǎo)”。其中相當(dāng)一部分人既要管理醫(yī)院，又要兼顧臨床、科研和教學(xué)，還要在各種社會(huì)學(xué)術(shù)團(tuán)體盡職，真是分身乏術(shù)。多數(shù)管理者沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)院管理的專(zhuān)門(mén)職業(yè)技能培訓(xùn)，他們?nèi)狈芾碇R(shí)，管理決策在很大程度上取決于傳統(tǒng)而過(guò)時(shí)的經(jīng)驗(yàn)管理，對(duì)自身投資、盈利能力難以掌握。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)院要想在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲得發(fā)展空間，關(guān)鍵在于管理的科學(xué)化，院長(zhǎng)職業(yè)化和培養(yǎng)掌握現(xiàn)代衛(wèi)生管理學(xué)知識(shí)，并以醫(yī)院管理為職業(yè)的管理人才隊(duì)伍是現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展的必由之路。

城市大醫(yī)院在目前的新醫(yī)改背景下，應(yīng)積極主動(dòng)地從醫(yī)院實(shí)情出發(fā)，建立與現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，與醫(yī)院的實(shí)際情況相適應(yīng)，與人民的衛(wèi)生需求相適應(yīng)的衛(wèi)生人力資源合理布局的觀念和模式，充分發(fā)揮衛(wèi)生資源效能，使有限的衛(wèi)生人力資源充分發(fā)揮其最大效益，提升醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平，提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力，謀求更快更好的發(fā)展。

[1]曹勇.公立醫(yī)院面臨的形勢(shì)與應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)醫(yī)院,2006,10 (11):25-28.

[2]周喜君,陳紅.國(guó)有綜合醫(yī)院功能定位研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,(4):230-231.

[3]周京國(guó),李治明,唐松.新醫(yī)改背景下高校附屬醫(yī)院作用與任務(wù)的思考[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010,11:39-64.

[4]祁學(xué)祥,楊寶忠,朱琪,等.醫(yī)改后醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2001,8:11-12.

[5]劉冰,王保鄖,盧祖洵.我國(guó)衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀及其研究進(jìn)展[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(5):262-264.

R197.32

A

1003—6350(2012)09—139—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.059

2011-12-07)

劉武(1981—)，男，江蘇省徐州市人，助理研究員，本科。