膽石癥合并膽源性胰腺炎84例治療體會(huì)

司海流，張建英

(兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所五二一醫(yī)院普外科，陜西西安710065)

膽石癥合并膽源性胰腺炎84例治療體會(huì)

司海流，張建英

(兵器工業(yè)衛(wèi)生研究所五二一醫(yī)院普外科，陜西西安710065)

目的探討膽結(jié)石合并膽源性胰腺炎治療方法及效果。方法回顧性分析2007年以來(lái)治療84例膽源性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果45例患者經(jīng)保守治療兩周后，即行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(42例)或開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(3例)。15例合并有膽管結(jié)石中有9例合并梗阻性黃疸較重急診行開(kāi)腹手術(shù)，膽道鏡取石，T管引流，滲出較多者行胰旁引流，另有6例因梗阻癥狀較輕，故行保守治療，于3個(gè)月后再次入院行開(kāi)腹手術(shù)，膽道鏡取石，T管引流。其余24例患者經(jīng)保守治療后3個(gè)月，再次入院，行LC手術(shù)治療。全部患者均痊愈出院。結(jié)論對(duì)合并有梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎宜早期手術(shù)治療解除梗阻，降低膽道壓力。對(duì)胰周無(wú)滲出或少量滲出的患者，保守治療平穩(wěn)后可延期行手術(shù)治療，效果良好。

膽石癥；胰腺炎；膽囊切除術(shù)

急性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的急腹癥之一，起病急驟，病情變化快，常合并有急性膽源性胰腺炎(AGP)。本文回顧性分析我科2007-2011年以來(lái)治療84例合并急性膽源性胰腺炎的膽石癥患者的臨床資料，全部手術(shù)治療，效果滿意，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組84例均符合中華外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。均于急診入院急查血淀粉酶達(dá)500 U/L以上，CT及B超提示胰腺周?chē)煌潭饶[大及/或滲出。其中：男性35例，女性49例；年齡23～79歲；平均45歲；全組均有膽石癥病史3個(gè)月～10年不等。其中合并膽管結(jié)石15例，15例中有梗阻性黃疸9例，根據(jù)APACHEⅡ計(jì)分法，于入院后診斷為重型膽源性胰腺炎患者5例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)治療全部病例均行手術(shù)治療(包括急診手術(shù)及3個(gè)月后手術(shù)治療)。

1.2.2 手術(shù)時(shí)間及方法選擇對(duì)于診斷明確梗阻癥狀較輕的患者，先行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，進(jìn)食無(wú)不適后，即行手術(shù)治療。對(duì)癥狀較重、滲出較多而無(wú)梗阻的患者，行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，胰周滲出消失，胰腺影像學(xué)檢測(cè)正常，血尿淀粉酶正常，進(jìn)食無(wú)不適，可于出院3個(gè)月后再次入院行手術(shù)治療。對(duì)于病情較重伴有梗阻性黃疸的患者，急診(入院24 h)行膽囊切除術(shù)、膽管切開(kāi)取石術(shù)、T管引流術(shù)；對(duì)伴有胰周滲出明顯的患者行胰周沖洗、胰旁外引流術(shù)。

1.2.3 手術(shù)方式對(duì)于胰腺炎較輕的患者，先行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，進(jìn)食無(wú)不適后，即可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(本組其中3例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。15例合并有肝膽管結(jié)石，其中9例合并梗阻性黃疸較重，急診行開(kāi)腹手術(shù)，膽道鏡取石，T管引流，有5例滲出較多者行胰旁引流。另有6例因梗阻癥狀較輕，故行保守治療，于3個(gè)月后再次入院行開(kāi)腹手術(shù)，膽道鏡取石，T管引流。其余24例患者經(jīng)保守治療后3個(gè)月再次入院，行LC手術(shù)治療(有6例改中轉(zhuǎn)開(kāi)腹)。全部患者均痊愈出院。

2 結(jié)果

2.1 治療情況全部病例均合并有不同程度胰腺炎，其中75例延期手術(shù)治療，9例合并梗阻性黃疸，急診行開(kāi)腹手術(shù)治療，9例中有5例為重癥胰腺炎，胰腺滲出較多而行胰旁引流。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥20例，其中膽漏3例，胰漏1例，胰腺假性囊腫2例；術(shù)后滲血2例，傷口感染4例，經(jīng)保守治療痊愈；膽管殘余結(jié)石1例，2個(gè)月后行膽道鏡取石后痊愈；5例有膽囊區(qū)少量積液，伴發(fā)熱，經(jīng)保守治療痊愈；其余2例為合并肺部感染，經(jīng)應(yīng)用抗菌素治療后痊愈。

2.3 治療結(jié)果本組患者全部治愈，治愈率為100%。術(shù)后并發(fā)膽漏3例，引流后1～2周后痊愈。平均住院天數(shù)(20±10)d(不包括兩次住院并手術(shù)的患者)。

3 討論

膽石癥是普外科最常見(jiàn)的疾病之一，常常合并有多種疾病，膽源性胰腺炎是由于膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎,而膽結(jié)石是導(dǎo)致膽源性胰腺炎的常見(jiàn)原因。Schietroma等[2]報(bào)道70%以上的膽源性胰腺炎患者伴有膽總管下段結(jié)石。而導(dǎo)致AGP的大部分誘因?yàn)槟懝芟露谓Y(jié)石，包括直徑較小(＜2 mm)難以發(fā)現(xiàn)的結(jié)石、膽固醇結(jié)晶、膽泥顆粒等或由于嵌頓。遷移過(guò)程中致使Odd括約肌水腫、痙攣是AGP發(fā)生的重要原因。有報(bào)道可在80%～95%AGP患者糞便中找到膽石。

目前認(rèn)為膽石癥的治療首選外科手術(shù)，但因其合并有AGP，所以，治療的時(shí)機(jī)及側(cè)重點(diǎn)則尤為重要。臨床上絕大部分的膽源性胰腺炎患者均可經(jīng)1～2周保守治療，待胰腺炎治愈后，延期行膽囊切除術(shù)治療，否則50%左右的患者有復(fù)發(fā)的可能[3]。本組全部病例經(jīng)手術(shù)治療后治愈。

對(duì)于伴有膽管結(jié)石的患者，多數(shù)均可自行排除膽總管結(jié)石，正如Kelly[3]指出：有84%～95%的非膽源性急性重癥胰腺炎(ASP)患者在發(fā)作后不久膽管結(jié)石能自然經(jīng)Vater壺腹排入腸道，僅有5%的患者有膽道結(jié)石存在[4]。所以我們認(rèn)為只有對(duì)于梗阻嚴(yán)重，結(jié)石較大、估計(jì)不易排出的膽管結(jié)石，盡管合并ASP的患者，宜積極行手術(shù)治療，盡早解除膽道梗阻。本組有9例膽源性胰腺炎合并梗阻性黃疸急診行膽道切開(kāi)取石，T管引流及腹腔引流術(shù)后均痊愈出院。

對(duì)于合并較重的膽源性胰腺炎，全身炎癥反應(yīng)處于高峰期，且合并多個(gè)器官功能障礙，因此時(shí)手術(shù)通常難以一次性解決胰周壞死組織的問(wèn)題，可能需再次手術(shù)或多次手術(shù)，加重了集體應(yīng)激反應(yīng)，甚至導(dǎo)致多臟器衰竭的發(fā)展[5]。而對(duì)于伴有梗阻性黃疸的病例積極手術(shù)是必要的。本組有9例膽道結(jié)石合并有梗阻性黃疸，我們于24 h內(nèi)急診行手術(shù)治療，其中5例行胰旁引流術(shù)，解除了梗阻，降低了膽道壓力，術(shù)后恢復(fù)良好。也有人認(rèn)為，對(duì)于重癥胰腺炎可行短期(24～48 h)保守治療。如出現(xiàn)下列情況應(yīng)急診手術(shù)[6]：①陣發(fā)性腹部絞痛或持續(xù)性脹痛加重，腹膜炎加劇或黃疸加重，影像學(xué)治療提示結(jié)石嵌頓，膽管進(jìn)行性擴(kuò)張。②血尿淀粉酶持續(xù)性升高。③急性化膿性膽管炎。④急性膽源性胰腺炎伴有高熱后各種檢查提示胰腺壞死組織感染。⑤伴有腹腔室隔綜合征。

總之，臨床上膽源性胰腺炎的表現(xiàn)是膽道結(jié)石所致的膽道問(wèn)題和繼發(fā)急性胰腺炎的總和，在發(fā)病過(guò)程中，兩者的嚴(yán)重程度并不一致，故在對(duì)兩者的處理上有先后與主次之分[7]。盡管對(duì)于膽結(jié)石合并急性膽源性胰腺炎的治療時(shí)機(jī)尚有分歧，許多學(xué)者主張積極有效手段，包括早期手術(shù)或內(nèi)鏡治療[8]。我們認(rèn)為，大部分合并ASP患者經(jīng)保守治療后再延期手術(shù)是可行的，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)選擇血淀粉酶正常，癥狀消失，進(jìn)食后無(wú)不良反應(yīng)時(shí)延期手術(shù)治療。對(duì)于合并嚴(yán)重梗阻、預(yù)計(jì)不易緩解的患者，應(yīng)盡早手術(shù)治療。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,1997,35(2):773-775.

[2]Schietroma M,Tattanzio R.Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancre atitis in the aged in the endolaparo Scopicera[J].Minerva chir,1999,54(10):677-684.

[3]Kelly TR編,陳訓(xùn)如譯.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1991,38:13.

[4]張建新,楊家紅,王旭青.重癥膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)普通外科雜志,2000,9(3):213.

[5]周波,張少宏,全主見(jiàn),等.膽源性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)的探討[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,23(19):2861.

[6]王曉松,葛春林,郭仁宣,等.膽源性急性胰腺炎的臨床分型與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇[J].中國(guó)普通外科雜志,2002,11(3):131-134.

[7]田伏洲.內(nèi)鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考[J].中國(guó)實(shí)用外科學(xué),2005,25(6):347-349.

R575.6+2

A

1003—6350(2012)09—059—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.024

2011-12-15)

司海流(1965—)，男，陜西省西安市人，副主任醫(yī)師，本科。