鼻內(nèi)鏡下隱蔽部位鼻出血的治療體會

陳月華 楊莉萍 蔡麗

·臨床研究·

鼻內(nèi)鏡下隱蔽部位鼻出血的治療體會

陳月華 楊莉萍 蔡麗

隱蔽部位;鼻出血;鼻內(nèi)鏡

鼻出血是耳鼻喉科的多發(fā)病、常見病，嚴(yán)重出血者還可危及生命。隱蔽部位鼻出血是經(jīng)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查難于明確的反復(fù)鼻腔出血，亦稱為難治性鼻出血或頑固性鼻出血［1］，隱蔽部位鼻出血有效治療的關(guān)鍵是明確出血部位。2010年1月至2011年12月我科在鼻內(nèi)鏡下治療了110例隱蔽部位鼻出血患者，對其出血部位和治療方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科治療的110例鼻出血患者中，男78例，女32例;年齡14～82歲，平均年齡52.0歲。右側(cè)58例，左側(cè)49例，雙側(cè)3例?；颊邿o明確外傷史，檢查鼻腔、鼻竇未見新生物。其中有家族性高血壓病史41例(37.3%)，有遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥病史2例(1.8%)。曾行前鼻孔填塞22例，曾行前后鼻孔填塞11例，曾在外院行微波燒灼8例。

1.2 治療方法 根據(jù)患者病情取半臥位或平臥位，安慰患者緊張心理，使情緒平穩(wěn)。非出血狀態(tài):用噴壺向鼻腔內(nèi)噴1%的卡因(含1∶1 000腎上腺素)，再用1%的卡因(含1∶1 000腎上腺素)棉片充分麻醉、收斂后，用吸引管吸干凈鼻腔內(nèi)血液，然后用1%利多卡因進(jìn)行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，鼻內(nèi)鏡下沿從鼻頂?shù)奖堑醉樞蚧驈谋堑椎奖琼數(shù)捻樞驒z查，先將中鼻甲輕輕推向外側(cè)，檢查接近鼻頂處鼻中隔中、上部(嗅裂區(qū))，再將中鼻甲骨折內(nèi)移，注意中鼻甲骨折時(shí)不要太靠頂部，預(yù)防損傷篩板，再檢查中鼻道。最后檢查下鼻道，檢查下鼻道前、后穹窿時(shí)往往需將下鼻甲骨折內(nèi)移。出血狀態(tài):出血時(shí)不容易行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，這時(shí)向鼻腔內(nèi)看的見的任何部位注射麻藥對減輕患者疼痛都有一定作用。根據(jù)血流的來源大致判斷出血部位。首先使用膨脹海綿填塞下鼻道，然后依次檢查嗅裂區(qū)及中鼻道。最后撤出膨脹海綿后檢查下鼻道前、后穹窿部。出血點(diǎn)多呈紅色小結(jié)節(jié)或粟粒樣突起，與周圍黏膜界限清晰，吸引器輕觸突起即可出血。找到出血部位后，用微波、吸引電凝或雙極電凝止血，創(chuàng)面用可吸收止血海綿覆蓋。病情平穩(wěn)1周后再清潔鼻腔。用以上方法105例(95.4%)找到明確出血灶;2例患者鼻中隔偏曲嚴(yán)重，影響鼻內(nèi)鏡導(dǎo)入，急診行鼻中隔矯正術(shù)，找到出血點(diǎn)并電凝止血;3例(2.7%)仔細(xì)檢查未找到明確出血部位，將可疑出血點(diǎn)行微波燒灼，表面再覆蓋可吸收止血海綿。3例患者雙側(cè)鼻腔出血點(diǎn)，大部分患者采用局部麻醉，3例患者因特別緊張采用全身麻醉。

2 結(jié)果

出血部位:下鼻道后穹窿部44例(37.3%)、鼻中隔前上部24例(21.8%)、鼻中隔后部13例(11.8%)、中鼻道下端11例(11.8%)、后鼻孔上緣9例(8.2%)、下鼻道前穹窿部5例(4.5%)，未找到出血部位3例 (2.7%)。110例中，106例(96.3%)一次治愈，2例(1.8%)再次鼻內(nèi)鏡檢查止血，隨訪l個(gè)月無復(fù)發(fā)，總有效率98.2%。2例再次前鼻孔填塞，所有患者中無動脈結(jié)扎、無血管造影栓塞。

3 討論

3.1 鼻出血常見原因 常見鼻出血原因有局部因素和全身因素兩大類。全身主要原因有急性發(fā)熱性傳染病、心血管疾病、高血壓、出血性疾病、內(nèi)分泌疾病、肝腎疾病等。局部因素為最常見原因，局部原因常有鼻炎、鼻腔干燥等造成黏膜脫水、血管脆性增加從而引起鼻出血。既往傳統(tǒng)治療鼻出血方法是用凡士林紗條或膨脹海綿或水囊行鼻腔填塞壓迫止血，尤其是患者出血部位深在、隱蔽，常規(guī)前鼻鏡檢查不易發(fā)現(xiàn)，既往多應(yīng)用前、后鼻孔填塞，血管結(jié)扎，血管造影栓塞等，反復(fù)鼻腔填塞造成鼻腔黏膜糜爛;后鼻孔栓塞甚至造成患者鼻翼周圍皮膚和軟骨壞死、瘢痕;常常止血不明確，撤出后有可能再次出血，給患者心理和生理造成很大傷害。鼻內(nèi)鏡照明較好，能窺及深在出血部位，找到明確出血部位后直視下用微波熱凝或吸引電凝止血，保險(xiǎn)情況下聯(lián)合局部填塞，止血徹底，患者痛苦小。熱凝止血或雙極電凝止血，對黏膜損傷小，再加上創(chuàng)面用可吸收海綿覆蓋，促進(jìn)黏膜修復(fù)，利于病情愈合。

3.2 隱蔽性鼻出血常見出血部位 以往多認(rèn)為此類出血主要來源于鼻腔后部的Woodruff靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部［2］。自從我科應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，尋找鼻出血部位以來，我們發(fā)現(xiàn)以上部位出血并不多見。本組110例患者中鼻中隔后端出血13例，未見1例Woodruff靜脈叢出血。本組中常見出血部位依次為:下鼻道后穹窿部44例(37.3%)、鼻中隔前上部24例(21.8%)、鼻中隔后部13例(11.8%)、中鼻道下端11例(11.8%)、后鼻孔上緣9例(8.2%)、下鼻道前穹窿部5例(4.5%)，未找到出血部位3例(2.7%)。結(jié)合文獻(xiàn)，孟粹達(dá)等［3］報(bào)道隱蔽出血部位以下鼻甲頂部最多見，占55.7%;楊大章等［4］報(bào)道難治性鼻出血也以下鼻甲頂部最多見，占56.5%，本組統(tǒng)計(jì)下鼻道出血部位占44.5%，亦為最多見出血部位。

3.3 隱蔽部位出血檢查方法 鼻內(nèi)鏡下檢查比前鼻鏡檢查有無可比擬的優(yōu)點(diǎn):有很好的亮度，鼻腔深部亦能清除顯示;連接顯示系統(tǒng)，有很好的放大作用，能非常清楚的顯示出血部位。鼻出血患者往往比較緊張，對于心理非常緊張的患者可肌內(nèi)注射安定或苯巴比妥。對于不能配合局麻患者也可選用全身麻醉。我們治療110例患者中，有3例為全身麻醉。首先要充分的鼻腔收斂和麻醉，使用l%的卡因(加入適量1∶1 000腎上腺素)棉片表面麻醉，注意丁卡因內(nèi)一定要加入腎上腺素，這樣可以延緩丁卡因的吸收，從而減少丁卡因的毒性，高血壓患者可少量加入腎上腺素。表麻一般2～3次。盡量減少嗅裂區(qū)麻醉，以防引起嗅覺減退。條件允許鼻腔充分收斂寬敞后行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，這樣大部分患者都能耐受局部麻醉。如果出血較多，不允許行蝶腭神經(jīng)阻滯麻醉，要用吸引器邊吸引，便在鼻腔內(nèi)其他能看到的部位局部浸潤麻醉，這樣也能起到一定的麻醉效果。只有患者不疼痛了，才能配合我們行鼻內(nèi)鏡檢查，準(zhǔn)確找到出血部位。中鼻道、下鼻道出血時(shí)，有時(shí)需將中鼻甲或下鼻甲骨折內(nèi)移才能暴露出血部位，尤其下鼻道前穹窿部的出血點(diǎn)更難于看到，這時(shí)要用30度鼻內(nèi)鏡檢查。

1 張維天，王磊，于棟禎.鼻內(nèi)鏡下蝶腭動脈電凝術(shù)治療頑固性鼻出血.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，23:43-345.

2 田勇泉主編.耳鼻咽喉科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.168.

3 孟粹達(dá)，朱冬冬，高鴿，等.隱蔽性鼻出血的臨床分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科志，2010，17:85-87.

4 楊大章，程靖寧，韓軍，等.難治性鼻出血的出血部位及治療.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:360-362.

R 765.22

A

1002－7386(2012)17－2641－02

10.3969/j.issn.1002－7386.2012.17.046

050011 河北省石家莊市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科

3.4 隱蔽部位鼻出血的止血技巧 在鼻內(nèi)鏡下，要定位準(zhǔn)確，確切出血點(diǎn)與周圍黏膜界限清晰且不同，出血點(diǎn)多呈紅色小結(jié)節(jié)或粟粒樣突起，僅對此部位進(jìn)行電凝即可，避免盲目的電凝，損傷過多的黏膜。我們一般應(yīng)用吸引電凝較多，對正在出血的患者特別適用，可以邊吸引邊電凝。對于直吸引電凝達(dá)不到的部位，比如下鼻道前、后穹窿部，將雙極電凝或微波探頭適當(dāng)彎曲，以便準(zhǔn)確達(dá)到出血部位。如果鼻中隔偏曲不能看到出血部位的要急診行鼻中隔矯正術(shù)，不過反復(fù)鼻腔填塞后鼻中隔黏膜糜爛嚴(yán)重，剝離時(shí)容易破損，故要小心剝離，以防鼻中隔穿孔。最后燒灼創(chuàng)面覆蓋可吸收海綿即可，一方面促進(jìn)黏膜修復(fù)，另一方面減輕患者痛苦。

2012－03－25)