曹 磊,郭三千
慢性心力衰竭(CHF)是維持性血液透析患者最終的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致死亡的最主要原因,行血液透析治療患者40%合并充血性心力衰,故維持性血液透析患者對心肌的保護(hù)尤為重[1]。盡管在過去的20 余年中,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑等藥物在臨床廣泛應(yīng)用,使心力衰竭患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善,但心功能(NYHA 分級)Ⅲ、Ⅳ級患者的預(yù)后仍很差,1年死亡率仍高達(dá)50%以上[2]。CHF 的心臟由于結(jié)構(gòu)及血供的變化,心臟組織無1 例外地發(fā)生“能量饑餓”。這是對CHF 患者應(yīng)用現(xiàn)代心力衰竭治療模式外,另辟“能量代謝”治療的理論基礎(chǔ)[3]。脂肪酸氧化產(chǎn)生能量是心肌重要的能量來源之一,而左卡尼丁是脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)載體,可使線粒體外脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入線粒體,經(jīng)β-氧化提供能量。本文回顧性分析我院慢性腎功能不全尿毒癥患者應(yīng)用左卡尼丁治療的臨床資料,探討左卡尼丁對心功能的改善作用。
1.1 資料 選擇我院2007年1月~2010年12月收治的慢性腎功能不全(尿毒癥期)合并慢性心力衰竭患者86 例,男49 例,女37 例;平均年齡(39.2 ±9.7)歲。均符合第7 版內(nèi)科學(xué)尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。NYHA 心功能分級[4]:Ⅲ級57 例,Ⅳ級29 例,均正規(guī)血液透析,透析時間(12.3 ±5.5)個月。原發(fā)病:為慢性腎炎36 例,糖尿病腎病36 例,高血壓腎病5 例,梗阻性腎病5 例,多囊腎4 例。血液透析均采用碳酸氫鹽透析液,血流量200~300 ml/min,透析液流量500 ml/min,每周2~3 次,每次4.0~4.5 h。將患者隨機(jī)分為2 組:對照組43例,男29 例,女14 例,年齡22~47 歲,平均年齡(39.21 ±7.33)歲;觀察組43 例,男22 例,女21 例,年齡21~49 歲,平均年齡(38.81 ±8.8)歲,2 組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
1.2 方法(1)治療方法:2 組均采用ESRD 常規(guī)處理,擴(kuò)血管、糾正貧血、改善鈣磷代謝紊亂,并按現(xiàn)代心力衰竭治療模式[5],充分合理應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)治療藥物:①利尿劑;②腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)抑制劑;③β-受體阻滯劑;④洋地黃制劑,部分重癥患者短期應(yīng)用多巴胺及多巴酚丁胺等非洋地黃類正性肌力藥物;積極控制誘發(fā)因素。治療組在標(biāo)準(zhǔn)化治療基礎(chǔ)上加用左卡尼丁(商品名雷卡,常州蘭陵制藥有限公司)1 g 靜脈注射(如當(dāng)日透析,為透析后應(yīng)用),每周3 次,連用3個月。療程結(jié)束后,重新評定心功能分級。療效評價,顯效:癥狀及體征消失或心功能提高2 級以上:有效:癥狀及體征緩解或心功能提高1 級以上;無效:癥狀及體征無改善。甚至加重或心功能提高不足1 級。(2)檢查方法:患者在接受治療前后常規(guī)行心臟超聲檢查,彩色多普勒超聲儀為西門子公司生產(chǎn),血液透析前后檢測醫(yī)生均為同1 人。檢測內(nèi)容包括左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度(IVST)、左室后壁舒張末期厚度(LVPwT)、射血分?jǐn)?shù)(EF)及最大血流速度比(E/A)。。我院成人心臟超聲正常值:LVEDD34~55 mm,IVST 6~11 mm,LVPwT6~11 mm。左室收縮功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):EF<50%。左室舒張功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn):E/A<1。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,計量資料以±s表示,2 組均數(shù)比較采用配對t 檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療前后心功能分級的變化:見表1。2 組治療前后心功能改變超聲檢測結(jié)果顯示,經(jīng)3 個月治療后,2 組LVMI 和LVEDD 與治療前比較均有明顯減少,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但對照組IVST、LVPwT 和E/A 透析前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組治療3月后IVST、LVPwT 明顯降低,E/A 顯著升高,與治療前及對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表1 2 組治療前后心功能分級變化
表2 2 組治療前后心功能改變(±s)
表2 2 組治療前后心功能改變(±s)
注:與治療前比較,* P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。
組別左室舒張末期內(nèi)徑(mm)室間隔厚度(mm)左室后壁舒張末期厚度(mm)射血分?jǐn)?shù)(%)最大血流速度比觀察組:43治療前50.87 ±3.1812.3 ±0.8011.70 ±1.6347.45 ±4.520.83 ±0.13治療后45.17 ±3.23*9.91 ±0.76* #9.45 ±0.93* #50.05 ±6.63*1.08 ±0.11* #對照組:治療前50.50 ±3.7812.3 ±1.3311.75 ±1.3547.22 ±5.010.86 ±0.16治療后48.21 ±3.78*11.9 ±0.8911.16 ±1.2948.41 ±3.23*0.9 ±0.19
卡尼汀(carnitine)又名肉毒堿、維生素BT,是一種氨基酸衍生物,具有氨基酸和維生素的特性,基本功能是運(yùn)載長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體內(nèi)質(zhì)網(wǎng),參與β-氧化,清除線粒體中有潛在毒性的脂肪酸代謝產(chǎn)物[6]??嵬】僧a(chǎn)生各種具有不同鏈長的?;舛緣A,其中僅L 異構(gòu)型即左卡尼汀(Levocarnitine,LCN)具生物活性。L-CN 是水溶性季胺化合物,內(nèi)源性L-CN由賴氨酸和蛋氨酸通過多種酶作用,在肝臟、腎臟及腦組織中合成。其主要作用是將長鏈脂肪酸從胞質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體內(nèi)膜,經(jīng)Krebs 循環(huán),進(jìn)行β-氧化,產(chǎn)生ATP,同時調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)乙酰輔酶A(CoA)與CoA 比值,刺激肝臟生酮過程,促進(jìn)蛋白質(zhì)降解,抗氧化和刺激糖原異生等作用[7]。長期血液透析的慢性腎衰竭(chronic renal failure,CRF)患者常因食欲缺乏,造成L-CN 前體攝入減少,腎功能障礙致體內(nèi)卡尼汀的生物合成降低,腎臟重吸收L-CN 減少。L-CN 分子量小,水溶性好,不與血漿蛋白結(jié)合,在透析過程中可大量被清除,造成血漿和組織內(nèi)卡尼汀的濃度降低,使得MHD 患者L-CN 有資料表明,在一個透析周期內(nèi),可有將近75%的游離卡尼汀從血漿中流失掉,而內(nèi)源性L-CN 的合成不足以彌補(bǔ)前次血液透析的損失,MHD 患者血漿和骨骼肌中卡尼汀濃度會下降,透析3 個月的患者約90%出現(xiàn)L-CN 缺乏的臨床表現(xiàn)[8]。有學(xué)者研究表明血液透析患者血漿中的卡尼汀濃度降低,而?;舛緣A濃度升高,?;舛緣A和總卡尼汀的比值高于健康者。L-CN 儲備的降低,造成或加重MHD 患者的營養(yǎng)不良、心肌損害、心律失常及透析相關(guān)性疾病等,透析耐受性降低,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和長期存活率。此外這些患者低血壓發(fā)作可能也歸因于組織內(nèi)卡尼汀儲備的降低[9-10]。據(jù)文獻(xiàn)報道70%~75%的長期維持性HD 患者有左心室功能受損及左心室肥大,左心功能不全常常是心功能受損的早期表現(xiàn),50%MHD 患者死于心血管疾病,其發(fā)生率與年齡的增長和接受透析時間呈正相關(guān)。病因除嚴(yán)重貧血、透析不充分、感染、高血壓外,心肌營養(yǎng)不良、L-CN 缺乏是導(dǎo)致MHD 患者發(fā)生心血管疾病的重要原因。由于L-CN 缺乏,不能有效清除心肌內(nèi)脂肪酸代謝產(chǎn)物,大量脂質(zhì)堆積于胞質(zhì)內(nèi),心肌缺血、缺氧,且心肌代謝以無氧酵解供能為主,毒性長鏈乙酰CoA 和脂肪酸堆積,加重心肌損傷,促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡,心臟功能受損[11-12]。L-CN 可有效平衡心肌細(xì)胞的能量代謝,減少心肌細(xì)胞凋亡,增強(qiáng)心肌收縮力,使心力衰竭得以好轉(zhuǎn)[13]。由于L-CN 可以提高紅細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,促進(jìn)紅細(xì)胞向組織內(nèi)釋放更多的氧,改善心肌血供,從而提高心肌收縮力。有研究觀察L-CN 對MHD 的CRF 合并慢性心力衰竭的患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的影響,補(bǔ)充L-CN 后,左心室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑明顯縮小,左心室射血分?jǐn)?shù)明顯提高[14]。也有人觀察MHD 患者應(yīng)用L-CN 治療后,血脂明顯降低,血紅蛋白上升,體力明顯恢復(fù),心肌收縮力也增強(qiáng),心功能指數(shù)明顯改善[15]。
本資料中觀察組因應(yīng)用左卡尼汀改善了心臟舒張功能,且明顯使IVST 和LVPwT 下降,逆轉(zhuǎn)了左室肥厚,減少了心肌重構(gòu),有進(jìn)一步改善CHF 患者心功能的療效,用藥過程中。其機(jī)制與采用左卡尼丁替代療法改善衰竭心肌能量代謝,增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的功能,同時減少有害物質(zhì)在心肌細(xì)胞內(nèi)的堆積,減輕心肌損傷,抑制因卡尼丁缺乏對心肌代謝的不良作用,使心臟功能得以修復(fù)和改善,且用藥過程中,未發(fā)現(xiàn)明顯副作用,安全有效。
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