ALK+ 間變性大細(xì)胞淋巴瘤的臨床特征、病理學(xué)研究進(jìn)展及治療策略

鄭愛(ài)青，穆海玉 綜述 梁克明 審校

對(duì)間變性大細(xì)胞淋巴瘤(anaplastic large－cell lymphoma，ALCL)的認(rèn)識(shí)最初是基于其形態(tài)學(xué)特征和恒表達(dá)CD30，由Stein 等［1］在1985 年首先報(bào)道?，F(xiàn)已明確ALCL 起源于T或null 淋巴細(xì)胞免疫表型。最新的WHO 分類中將ALCL 歸類于外周T 細(xì)胞淋巴瘤。40% ～60%的ALCL 患者有一個(gè)顯著的臨床病理學(xué)特征，即染色體t(2;5)(p23;q35)易位［2］。這一染色體易位誘導(dǎo)形成核磷酸蛋白－間變性淋巴瘤激酶(nucleophosmin–anaplastic lymphoma kinase，NPM－ALK)融合蛋白。NPM－ ALK 由于持續(xù)激活酪氨酸激酶ALK 而有顯著的致癌潛力。下面，主要介紹ALK+ALCL 的臨床特征和病理學(xué)研究進(jìn)展。

1 臨床特征

ALCL 是一種相對(duì)少見(jiàn)的腫瘤。在臨床病理學(xué)上ALCL以強(qiáng)烈表達(dá)CD30(Ki－1)抗原的間變性大細(xì)胞為特征［1］。ALCL 具有其標(biāo)志性的多形性大細(xì)胞，呈黏附性生長(zhǎng)，在淋巴結(jié)竇內(nèi)或副皮質(zhì)區(qū)浸潤(rùn)，呈巢狀或彌漫分布，破壞部分或整個(gè)淋巴結(jié)，免疫表型和基因重排研究顯示ALCL 腫瘤起源于T 淋巴細(xì)胞或null 細(xì)胞［2］，其中T 細(xì)胞型占80%，null 型占20%。組織學(xué)上，ALCL 一般分為普通型、小細(xì)胞型、淋巴組織細(xì)胞型、巨細(xì)胞富有型、霍奇金樣型等變異型。其中普通型、淋巴組織細(xì)胞型和小細(xì)胞型最常見(jiàn)。按臨床類型，ALCL分為原發(fā)系統(tǒng)型、原發(fā)皮膚型和繼發(fā)型。原發(fā)系統(tǒng)型ALCL占成人非霍奇金淋巴瘤(non－Hodgkin lymphoma，NHL)的2% ～8%，兒童NHL 的10% ～15%［3］。對(duì)ALCL 的認(rèn)識(shí)始于CD30 單抗的應(yīng)用，ALK 蛋白的發(fā)現(xiàn)及細(xì)胞遺傳學(xué)研究使人們對(duì)ALCL 的認(rèn)識(shí)達(dá)到了一個(gè)新的高度，特別是對(duì)ALK+ALCL，該型與ALK－ALCL 在基因改變、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等方面明顯不同。多數(shù)ALK+ALCL 患者為進(jìn)展期(III 或IV)系統(tǒng)性疾病，廣泛淋巴結(jié)或結(jié)外侵犯，尤其是皮膚和軟組織。與ALK－ALCL 相比，ALK+ALCL 預(yù)后較好。

2 病理學(xué)研究進(jìn)展

2.1 ALK ALCL 經(jīng)典的遺傳學(xué)改變是染色體t(2;5)(p23;q35)易位。1994 年兩個(gè)獨(dú)立的科研小組分別克隆了包含這一易位的基因，并證實(shí)在染色體5q35 上的核磷酸蛋白(nucleophosmin，NPM)基因與染色體2p23 上的間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)基因融合［4，5］。這一染色體易位導(dǎo)致NPM－ALK 融合蛋白的產(chǎn)生。有t(2;5)(p23;q35)易位和表達(dá)ALK 的ALCL 稱為ALK+ALCL，并成為這一腫瘤顯著的臨床病理學(xué)特征，已經(jīng)包括在最近的WHO 分類系統(tǒng)中［6］?，F(xiàn)已經(jīng)鑒定出多個(gè)涉及ALK 的染色體易位，包括t(1;2)(q21;p23)、［TPM3－ALK 融合蛋白］、inv2(p23q35)、［ATIC－ALK］、t(2;3)(p23;q21)、［TFG－ALK］、t(2;17)(p23;q23)［CLTC－ALK］、t(2;19)(p23;q13.1)［TPM4－ALK］、和t(2;X)(p23;q11－12)［MSN－ALK］。這些染色體易位均可產(chǎn)生相應(yīng)的融合蛋白。免疫組化染色顯示有t(2;5)(p23;q35)基因易位的腫瘤ALK 在胞漿和細(xì)胞核表達(dá)，但其他涉及ALK 染色體易位的變異型僅限于在胞漿表達(dá)。

ALK 是一酪氨酸激酶受體，屬胰島素受體超家族。ALK蛋白在正常淋巴細(xì)胞中的表達(dá)處于靜息狀態(tài)，ALK 染色體易位導(dǎo)致ALK 表達(dá)和持續(xù)激活。正常情況下人類ALK 表達(dá)僅限于神經(jīng)源性細(xì)胞。在鼠胚胎，ALK 在神經(jīng)系統(tǒng)廣泛表達(dá)，但出生后表達(dá)水平顯著降低。在果蠅，ALK 在內(nèi)臟系統(tǒng)廣泛表達(dá)。這些研究提示ALK 在這些系統(tǒng)的發(fā)育中起重要作用。全長(zhǎng)ALK 已經(jīng)在神經(jīng)母細(xì)胞瘤和橫紋肌肉瘤等非血液系統(tǒng)腫瘤和極少的彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤中檢測(cè)到［7］。

雖然全長(zhǎng)ALK 在正常造血細(xì)胞中沒(méi)有檢測(cè)到，但在這些細(xì)胞中可檢測(cè)到低水平NPM－ALK 和ATIC－ALK 融合基因mRNA。ALK 表達(dá)在血液系統(tǒng)腫瘤中主要限于T 細(xì)胞或null 細(xì)胞來(lái)源的ALCL 腫瘤，這些腫瘤中40% ～60%表達(dá)ALK［8］。其中80%ALK 表達(dá)來(lái)源于t(2;5)(p23;q35)易位。另發(fā)現(xiàn)極少數(shù)大B 細(xì)胞淋巴瘤有ALK 重排。ALK 重排和CLTC－ALK、TPM3－ALK 和TPM4－ALK 融合蛋白也在炎性肌纖維母細(xì)胞瘤和神經(jīng)母細(xì)胞瘤中檢測(cè)到。

2.2 NPM－ALK 要了解NPM－ALK 的致癌作用，需要先理解ALK 和NPM 蛋白的生理學(xué)功能。與ALK 相反，NPM 在RNA 連結(jié)的核磷酸蛋白中廣泛表達(dá)。NPM 基因長(zhǎng)37 kb，屬于管家基因，編碼與核仁相關(guān)的酸性磷酸蛋白，其生理學(xué)功能包括作為核蛋白體穿梭于胞漿和胞核之間，作為載體攜帶新合成的蛋白進(jìn)入核仁，并與細(xì)胞有絲分裂密切相關(guān)。t(2;5)(p23;q35)易位時(shí)，ALK 基因在NPM 的調(diào)控下，引起持續(xù)的NPM－ALK 融合基因的轉(zhuǎn)錄，產(chǎn)生NPM－ALK 融合蛋白。NPM N 端攜帶寡聚體基序，驅(qū)使NPM－ALK 形成同源二聚體，持續(xù)激活A(yù)LK，通過(guò)磷酸化激活有絲分裂信號(hào)通路上的底物蛋白，發(fā)揮其轉(zhuǎn)化細(xì)胞的作用［9］。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)NPM－ALK 的致癌性。在轉(zhuǎn)基因鼠模型中強(qiáng)制表達(dá)NPM－ALK 可誘發(fā)惡性淋巴瘤。即使由T 細(xì)胞相關(guān)抗原啟動(dòng)子驅(qū)動(dòng)NPM－ALK 表達(dá)，所誘發(fā)的這些淋巴瘤的免疫表型也多是漿母細(xì)胞性或B 免疫母細(xì)胞性［10］。而且這些淋巴瘤中很多限于縱隔，不表達(dá)CD30 抗原。這些結(jié)果提示盡管NPM－ALK 在促進(jìn)淋巴瘤形成過(guò)程中起作用，但在人類NPM－ALK 表達(dá)的ALCL 的形態(tài)學(xué)、免疫表型和臨床特征的形成中不是唯一的因素，更可能是NPM－ALK 與其他生物學(xué)因素相互作用而促進(jìn)人類NPM－ALK 表達(dá)的淋巴瘤形成其典型特征。多項(xiàng)研究顯示NPM－ALK 與很多致癌分子相互作用。

2.3 與NPM－ALK 相互作用的致癌分子 目前，發(fā)現(xiàn)與NPM－ALK 相關(guān)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)有Jak/Stat、PI3K/Akt、PLC－ γ、Grb2/Shc/胰島素受體底物－1/Ras、Myc、Src、Hsp90、SNT/FRS2、NIPA、p130Cas 等。本文簡(jiǎn)要介紹Jak/Stat 和PI3K/Akt 信號(hào)途徑。

2.3.1 Jak/Stat 信號(hào)途徑 在NPM－ALK 表達(dá)的ALCL 中Jak/Stat 信號(hào)途徑是研究最廣泛的致癌機(jī)制之一。Stats 是由7 個(gè)轉(zhuǎn)錄因子組成的一個(gè)家族。Jak/Stat 信號(hào)途徑在正常細(xì)胞分化和發(fā)育過(guò)程中起關(guān)鍵作用，其激活狀態(tài)在體內(nèi)受嚴(yán)格調(diào)節(jié)。研究顯示，Stat3 持續(xù)激活與多種人類腫瘤的發(fā)生有關(guān)系。在多種實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，激活Stat3 可使細(xì)胞存活增加和加快增殖。體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)阻滯Stat3 信號(hào)途徑可抑制腫瘤形成。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在ALK+ALCL 中Stat3 持續(xù)激活，并且Stat3 激活在這一淋巴瘤的發(fā)病過(guò)程中起重要作用。轉(zhuǎn)染Stat3 顯性失活結(jié)構(gòu)到ALK+ALCL 細(xì)胞中，能誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯和凋亡［11］。

在ALK+ALCL 中多種機(jī)制導(dǎo)致Stat3 持續(xù)激活。NPMALK 與Stat3 連結(jié)并磷酸化，使Stat3 激活。Stat3 的另一個(gè)生理激活子Jak3，在ALK+ALCL 中表達(dá)和高度激活，也有助于Stat3 的激活。Jak3 可能也與NPM－ALK 結(jié)合，抑制Jak3 可降低NPM－ALK 的酪氨酸激酶活性［12］。另外，最近研究顯示ALK+ALCL 細(xì)胞自分泌IL－9，作為Jak3/Stat3 信號(hào)系統(tǒng)的上游調(diào)節(jié)子，與Jak3 的選擇性抑制相似，抗IL－9 中和抗體能下調(diào)Jak3 和Stat3 的磷酸化，降低NPM－ALK 激酶活性［13］。

在ALK+ALCL 中還可通過(guò)下調(diào)包含SH2 域的酪氨酸磷酸化激酶蛋白－1 (protein tyrosine phosphatase－1，Shp1)使Stat3 持續(xù)激活。Shp1 主要在造血細(xì)胞中表達(dá)，在調(diào)節(jié)造血細(xì)胞生長(zhǎng)和分化過(guò)程中起重要作用，在很多細(xì)胞因子介導(dǎo)的信號(hào)途徑中是主要的負(fù)調(diào)節(jié)子。Shp1 通過(guò)其SH2 連結(jié)基序與Jak 相連而介導(dǎo)Jak/Stat 信號(hào)途徑。Shp1 也通過(guò)使NPM－ALK 蛋白去磷酸化而直接抑制它的作用。在血液系統(tǒng)腫瘤中Shp1 表達(dá)缺失較常見(jiàn)。在兒童和成人ALK+ALCL 中，Shp1 表達(dá)缺失分別占50% 和86%［14］。這些腫瘤中很多可檢測(cè)到Shp1 基因甲基化。在NPM－ALK 表達(dá)的淋巴瘤中Shp1 缺失是重要的致病因素，Han 等［15］研究證實(shí)在NPM－ALK 表達(dá)的ALCL 細(xì)胞系中Shp1 表達(dá)恢復(fù)可使Stat3 和Jak3激活減少，并增強(qiáng)NPM－ALK 和Jak3 的蛋白酶體降解。

2.3.2 PI3K/Akt 信號(hào)途徑 磷酸肌醇3 激酶Ia(class－Ia phosphoinositide 3－kinase，PI3K)是一個(gè)異二聚體，由一個(gè)催化亞單位(p110)和一個(gè)調(diào)節(jié)亞單位(p85)組成。PI3K 磷酸化磷脂酰肌醇二磷酸(phosphatidylinositol－4，5－bisphosphate，PIP2)肌醇環(huán)的3’端，產(chǎn)生PIP3。隨后，PIP3 幫助募集多個(gè)下游靶到漿膜，包括絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶(serine/threonine protein kinase，Akt)。

PI3K/Akt 信號(hào)通路調(diào)節(jié)多個(gè)對(duì)腫瘤形成非常關(guān)鍵的過(guò)程，包括細(xì)胞增殖、存活、生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)。PI3K/Akt 信號(hào)途徑在ALK+ALCL 中的作用已廣泛研究。NPM－ALK 能激活PI3K/Akt 通路，用藥物抑制PI3K 活性能誘導(dǎo)NPM－ALK 表達(dá)的淋巴瘤細(xì)胞凋亡。PI3K 顯性失活和Akt 突變體能抑制轉(zhuǎn)染NPM－ALK 的BaF3 細(xì)胞增殖。PI3K/Akt 信號(hào)通路在NPM－ALK 表達(dá)的淋巴瘤細(xì)胞中能誘導(dǎo)細(xì)胞周期加快，這一結(jié)果至少部分是通過(guò)下調(diào)cyclin 依賴的激酶抑制子p27 介導(dǎo)。Gu 等［16］研究顯示，在BaF3 細(xì)胞Akt 激活是通過(guò)強(qiáng)制表達(dá)NPM－ALK，誘導(dǎo)FOXO3a (FKHRL1)磷酸化和核外排，這一影響也與上調(diào)cyclin D2 和下調(diào)p27 與Bim－1 有關(guān)。

3 治療策略

盡管對(duì)ALK+ALCL 的分子機(jī)制有了很多新的了解，但目前ALK+ALCL 的治療多采用含有阿霉素的傳統(tǒng)的非霍奇金淋巴瘤聯(lián)合化療方案，可使95%以上的患者完全緩解，但這些患者中40%以上會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和耐藥。高復(fù)發(fā)率的確切原因還不完全清楚。對(duì)臨床預(yù)后差的患者國(guó)際預(yù)后指數(shù)(international prognostic index，IPI)中年齡大是可靠的預(yù)測(cè)因素。部分ALK+ALCL 患者臨床預(yù)后差與其特異性生物學(xué)因素有關(guān)。例如，雖然在ALK+ALCL 細(xì)胞中Bcl－2 很少表達(dá)，但這些細(xì)胞仍高表達(dá)Mcl－1［17］。另外，雖然ALK+ALCL 細(xì)胞凋亡比率高，但仍有一些腫瘤細(xì)胞存活下來(lái)，成為復(fù)發(fā)的根源。而且，已經(jīng)證實(shí)腫瘤中表達(dá)CD56 或survivin 的ALK+ALCL 患者臨床預(yù)后差［18］。同樣，c－Jun 激活結(jié)合蛋白－1 水平高和p27 水平低的ALK+ALCL 患者也證實(shí)臨床預(yù)后差。

NPM－ALK 在ALK+ALCL 的發(fā)生和病理形成過(guò)程中起關(guān)鍵作用，使這一融合蛋白成為治療這一疾病的一個(gè)合理的靶。特異性和選擇性靶向NPM－ALK 與其他治療相比可能會(huì)減少毒性反應(yīng)。Ritter 等［19］最近研究證實(shí)，用RNA 干擾技術(shù)特異性靶向NPM－ALK，使之表達(dá)沉默，能顯著抑制ALK+ALCL 生長(zhǎng)。阻滯其他與NPM－ALK 相互作用的致癌途徑，如Jak/Stat 和PI3K/Akt 信號(hào)通路，單獨(dú)或與靶向NPM－ALK 聯(lián)合治療ALK+ALCL。也可通過(guò)阻滯誘導(dǎo)這些信號(hào)通路活性的上游細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子來(lái)達(dá)到治療目的。Han等［15］證實(shí)在ALK+ALCL 細(xì)胞轉(zhuǎn)染Shp1 可抑制NPM－ALK，Jak3 和Stat3 表達(dá)，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)?？笴D30 抗體可誘導(dǎo)ALK+ALCL 凋亡細(xì)胞死亡和腫瘤消退。

總之，間變性淋巴瘤是形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)上一種獨(dú)特類型NHL，以強(qiáng)烈表達(dá)CD30 抗原的間變性大細(xì)胞為其病理學(xué)特征。盡管該病相對(duì)少見(jiàn)，但ALK+ALCL 已經(jīng)成為腫瘤研究極好的模型。由于NPM－ALK 在這一淋巴瘤病理形成中起關(guān)鍵作用，對(duì)ALK+ALCL 的研究集中在分子網(wǎng)絡(luò)之間的協(xié)同作用。未來(lái)的治療方向?qū)⑨槍?duì)這個(gè)分子網(wǎng)絡(luò)的多個(gè)途徑。

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