綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)高血壓血液透析期間血壓的影響

任改瑛，任德玉，藺素萍

血液透析是終末期腎臟病的主要替代療法之一，維持性血液透析患者容易出現(xiàn)血壓改變，常見并發(fā)癥有高血壓、低血壓、心力衰竭、腦出血、高血壓心臟病等，嚴(yán)重影響血液透析患者的壽命和生存質(zhì)量。高血壓在血液透析患者有很高的發(fā)生率，也是引起心血管并發(fā)癥的重要因素。為了減少血液透析患者高血壓的發(fā)生，減少并發(fā)癥，筆者對(duì)血液透析患者進(jìn)行了綜合護(hù)理干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008－01 至2008－12 我院血液凈化中心的門診透析患者，透析時(shí)間≥3 個(gè)月，病情穩(wěn)定的90 例高血壓患者作為觀察對(duì)象，病例診斷符合“中國(guó)高血壓防治指南”診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。將入選患者隨機(jī)分成護(hù)理干預(yù)組和護(hù)理對(duì)照組，每組各45 例，觀察時(shí)間為2 年。

1.2 方法 兩組均用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B 透析機(jī)及F7 纖維膜透析器(1.5 m2)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500 ml/min，血流量200 ～250 ml/min，每次透析時(shí)間4 ～4.5 h。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理:(1)監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防并發(fā)癥;(2)常規(guī)生活方式指導(dǎo):控制體重、限制水及食鹽攝入，嚴(yán)格戒煙限酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等;(3)藥物治療:遵醫(yī)囑服藥;(4)心理護(hù)理。護(hù)理干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取以下綜合干預(yù)措施。

1.2.1 透析方式干預(yù) 充分有效的透析并保持理想干體重是維持血壓平穩(wěn)的關(guān)鍵。(1)讓患者及家屬均接受宣教和指導(dǎo)，明白充分透析的必要性和重要性，嚴(yán)格保證透析間期體重增加不大于1 kg/d;(2)嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行透析，不隨意調(diào)整透析時(shí)間和頻次;(3)透析中避免過快、過量進(jìn)飲食;(4)透析間期，積極糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng);(5)結(jié)合臨床情況，調(diào)整透析治療方案:如采用高鈉透析、低溫透析、血液濾過、血液透析濾過、設(shè)置超濾曲線等控制高血壓發(fā)生［2，3］。

1.2.2 心理療法干預(yù) 患者從確診為終末期腎臟病到接受血液凈化治療，往往經(jīng)歷一個(gè)復(fù)雜的心理變化過程，從最初的悲觀失望到接受身患重病的事實(shí)，最后能積極配合治療。護(hù)理人員針對(duì)患者不同時(shí)期的心理特點(diǎn)進(jìn)行心理療法干預(yù)，早期給予疏導(dǎo)、鼓勵(lì)，利用治療成功的病例來恢復(fù)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。然后，給予教育、輔導(dǎo)，與患者共同制定治療方案、提高患者自我認(rèn)知、自我管理的能力。對(duì)于依從性較高、自我管理能力強(qiáng)的患者經(jīng)常給予鼓勵(lì)和知識(shí)更新;對(duì)于依從性較差、自我管理能力弱的患者定期進(jìn)行監(jiān)督和目標(biāo)要求，使患者主動(dòng)參與治療，以獲得最佳療效。同時(shí)護(hù)理人員積極與家屬加強(qiáng)交流，獲得家庭的支持，使社會(huì)關(guān)心和家庭和睦成為直接提高患者戰(zhàn)勝疾病信心的關(guān)鍵因素［4］。

1.2.3 認(rèn)知能力干預(yù) 護(hù)理人員根據(jù)患者的具體情況，如病情、年齡、文化程度、接受能力及是否存在家族性高血壓、吸煙、酗酒、熬夜、喜靜少動(dòng)、自我控力差等情況制定個(gè)體化措施進(jìn)行宣教［5］，采取一名護(hù)士負(fù)責(zé)4 ～5 例的做法，讓患者認(rèn)識(shí)和了解高血壓的概念、原因、臨床表現(xiàn)、治療方法和并發(fā)癥，了解生活方式對(duì)高血壓治療效果的影響，每月給予健康處方指導(dǎo)，督促患者配合透析治療，不斷改進(jìn)生活方式。

1.2.4 個(gè)體化飲食干預(yù) 根據(jù)患者的體重、每周透析次數(shù)、飲食習(xí)慣，確定個(gè)體化的膳食方案，協(xié)助患者選擇正確的食物及烹調(diào)方法，指導(dǎo)患者堅(jiān)持記透析日記。控制鈉鹽和水分的攝入，鹽攝入根據(jù)病情與血鈉水平控制，每日控制鹽的攝入不超過5 g 氯化鈉(2 g 或85 mmol 鈉)［6］。糖尿病患者定期監(jiān)測(cè)血糖，觀察并記錄體重、尿量及攝入量。嚴(yán)格控制水鈉攝入，透析間期的體重增長(zhǎng)控制在干體重的4%以內(nèi)［7］。補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，蛋白攝入量以1.2 g/(kg·d)為宜，對(duì)高磷血癥者降為1.0 g/(kg·d)。其中60%選用優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚等，少量常吃植物蛋白如豆制品。每日保證有30～35 kcal/kg 的熱量攝入，鼓勵(lì)患者以植物油代替動(dòng)物脂肪。少尿患者控制含鉀高的食物如菌類、柑橘類、土豆、香蕉、菠菜等;在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鉀、鈉、鈣、磷水平情況下，給患者補(bǔ)充足夠的鈣劑和維生素D;同時(shí)補(bǔ)充葉酸和B 族維生素等［7，8］。

1.2.5 用藥習(xí)慣干預(yù) 反復(fù)宣講高血壓病的用藥原則，正確用藥的益處。讓患者從藥效、不良反應(yīng)、價(jià)格、時(shí)間治療學(xué)等方面對(duì)降壓藥有正確的認(rèn)識(shí)。針對(duì)患者血壓控制不理想的不同原因給予不同的干預(yù)護(hù)理。如講解服藥不規(guī)律的危害，督促用藥不規(guī)律的患者建立良好的服藥習(xí)慣;講解藥物不良反應(yīng)和最佳搭配，減輕患者對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心;讓患者了解低血壓帶來的危害，糾正個(gè)別患者認(rèn)為血壓降得越低越好的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。部分透析患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素后，血壓升高或使原已存在的高血壓更加惡化，采用皮下注射給藥途徑和初始應(yīng)用小劑量以后逐漸增加劑量的給藥方法予以調(diào)整。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 由專職護(hù)士在每次透析前測(cè)定并記錄觀察對(duì)象血壓，應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組和對(duì)照組效果評(píng)價(jià)見表1。干預(yù)前兩組的收縮壓和舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);干預(yù)后兩組收縮壓和舒張壓比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。隨訪2年心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)組有5 例次，對(duì)照組16 例次。

表1 兩組患者干預(yù)前后收縮壓的變化(mmHg;±s)

表1 兩組患者干預(yù)前后收縮壓的變化(mmHg;±s)

注:與對(duì)照組干預(yù)后比較，①P ＜0.05

組別收縮壓舒張壓干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組干預(yù)前干預(yù)后201 ±23190 ±17108 ±16103 ±13干預(yù)組200 ±22156 ±13①107 ±1781 ±10①

3 討論

血液透析患者高血壓的控制與穩(wěn)定是臨床上頗為棘手的問題，許多患者單純依靠藥物很難控制到較為令人滿意的程度，這與尿毒癥患者在接受維持性血液透析治療時(shí)，相關(guān)知識(shí)缺乏、水鹽控制不理想、透析間期體重增長(zhǎng)過多、飲食結(jié)構(gòu)不合理、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)方面原因而顧慮重重或沒有及時(shí)適應(yīng)血透治療等多重因素有關(guān)。本研究顯示，干預(yù)組通過對(duì)不同患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)后，收縮壓和舒張壓與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降，表明積極的護(hù)理干預(yù)，可以提高血液透析高血壓患者療效，降低心腦血管并發(fā)癥，改善血液透析患者預(yù)后，延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量。

透析患者的高血壓多為容量依賴性，充分有效的透析并保持理想干體重使85% ～90%患者的高血壓得到控制。不同透析方案對(duì)患者血容量的影響不一樣，改變透析模式如血液濾過、血液透析濾過可以既保持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，又清除大、中分子。血液濾過的脫水是等滲性的，體內(nèi)滲透壓變化小，而且可選擇性地保留鈉，使細(xì)胞外液的鈉保持較高水平，組織間隙和細(xì)胞內(nèi)水分移到細(xì)胞外，使全身水分明顯減少的情況下也能保持細(xì)胞外液容量，從而保持血壓穩(wěn)定。低血壓是血透過程中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率20% ～30%，與有效血容量下降過快、血漿滲透壓變化、透析液及其溫度、降壓藥使用及透析中進(jìn)食、年齡等因素有關(guān)?？赏ㄟ^調(diào)整透析方案，采用高鈉、低溫透析，透析中避免過快、過量進(jìn)食，糾正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)等措施避免低血壓發(fā)生［2，3］。

高血壓多具有家族遺傳性，不健康的生活方式如高鹽飲食、久坐不動(dòng)、吸煙酗酒、長(zhǎng)期熬夜等是高血壓的危險(xiǎn)因素。由于透析過程中丟失一定量的蛋白質(zhì)和氨基酸，同時(shí)有促進(jìn)蛋白異化作用，造成負(fù)氮平衡，血液透析開始后蛋白質(zhì)的需要量會(huì)大大增加。科學(xué)合理的蛋白攝入可以糾正低蛋白血癥，提高血漿膠體滲透壓，防止血液透析過程中血壓的波動(dòng)。

筆者認(rèn)為，透析方式干預(yù)和改變透析模式充分維持了患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可以達(dá)到維持血壓的平穩(wěn);心理干預(yù)療法調(diào)動(dòng)了患者的積極性，改變了心理上的被動(dòng)位置，提高了治療依從性;個(gè)體化飲食方案干預(yù)中的嚴(yán)格控制飲水量，減少了水鈉潴留，使患者養(yǎng)成了良好的用藥習(xí)慣，有利于血壓的控制及穩(wěn)定;患者健康生活方式的建立，控制了干體重。這些綜合護(hù)理措施使血液透析患者的高血壓有了一定的改善，其心腦血管并發(fā)癥也隨之降低。

［1］ 中國(guó)高血壓防治指南. 高血壓聯(lián)盟(中國(guó))、國(guó)家心血管病中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).2011.

［2］ 鄭法雷，章友康，陳香梅. 腎臟病臨床與進(jìn)展［M］. 北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:198－203.

［3］ 季大璽.血液透析相關(guān)高血壓與低血壓的治療對(duì)策［J］. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(22):1749－1752.

［4］ 林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］. 上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005:49－50.

［5］ 閻秀梅，王衍郁，王玉風(fēng). 應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)原發(fā)性高血壓病患者實(shí)施健康教育［J］. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27(6):156－157.

［6］ 王志剛. 再論血液透析充分性［J］. 中國(guó)血液凈化.2008，7(6):29.

［7］ 林美華，洪莉莉，陳麗蓉.慢性腎功衰竭患者血液透析的飲食指導(dǎo)［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2009，l7(1):88.

［8］ 文慶敏. 血液透析的飲食護(hù)理和健康指導(dǎo)［J］. 健康天地，2010，4(2):78.