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    淺議臨床病歷的書寫

    2012-03-19 07:30:54
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2012年20期
    關(guān)鍵詞:體格檢查病史病歷

    李 馥

    (綏化市衛(wèi)生學(xué)校,黑龍江 綏化 152001)

    病歷質(zhì)量的好壞體現(xiàn)著醫(yī)生的學(xué)術(shù)和素質(zhì),體現(xiàn)了醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量,要保證教學(xué)質(zhì)量,尤其是臨床學(xué)科的教學(xué)質(zhì)量,病歷書寫也是一個重要的基礎(chǔ)和中心環(huán)節(jié),筆者認(rèn)為應(yīng)該從以下幾個方面來提高臨床教學(xué)的病歷質(zhì)量。

    1 針對薄弱環(huán)節(jié),加強(qiáng)“三基”訓(xùn)練

    學(xué)校在不斷提高整體教學(xué)質(zhì)量的同時,還加強(qiáng)基本理論、基礎(chǔ)知識和基本技能的訓(xùn)練。具體措施如:在診斷學(xué)體格檢查教學(xué)中,針對學(xué)生動手能力差的情況,教師結(jié)合體格檢查錄像,心肺聽診錄音加強(qiáng)指導(dǎo),反復(fù)矯正學(xué)生體檢檢查中的錯誤方法,提高學(xué)生體格檢查結(jié)果的正確率,并對體格檢查進(jìn)行考核,考核不及格者不得參加期終考試,切實(shí)提高學(xué)生體格檢查的能力。在內(nèi)科教學(xué)中,針對學(xué)生思路較窄、缺乏橫向比較的能力,反映在病歷書寫時,陰性鑒別癥狀描述較少的情況,教師有意識地加強(qiáng)鑒別診斷的講解和病歷分析的教學(xué)力度,提高學(xué)生對病歷的分析鑒別能力。

    2 集中見習(xí),加強(qiáng)示范教學(xué)

    我校在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)前安排有專職教師帶教的集中教學(xué)見習(xí),一方面能夠提高學(xué)生臨床工作的適應(yīng)能力,另一方面能夠進(jìn)一步提高學(xué)生病歷書寫能力。問診和體格檢查在帶教教師的示范下,使學(xué)生對問診的技巧和內(nèi)容以及體格檢查的方法有一個直觀的感性認(rèn)識,為自己今后進(jìn)行詢問病史、體格檢查工作打下良好的基礎(chǔ)。

    3 理論聯(lián)系實(shí)際,加強(qiáng)實(shí)習(xí)強(qiáng)化訓(xùn)練

    有了上述的基本訓(xùn)練后,還需在實(shí)踐中進(jìn)一步提高和完善,使學(xué)生的感性認(rèn)識上升為理性認(rèn)識。帶教教師在病房預(yù)先挑選好較典型的病例,在學(xué)生采寫病歷前,要求學(xué)生根據(jù)對病人的診斷,復(fù)習(xí)書本知識和查閱有關(guān)書籍,對該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷以及治療做到心中有數(shù),并列出問診提綱,在采問病歷時才能做到有的放矢。其次,將挑選部分寫好的病歷抄寫在黑板上,組織學(xué)生進(jìn)行討論或辯論,教師采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對病歷中的常見錯誤,例如“語句不通順、用詞不確切、前后癥狀描述缺乏邏輯連貫性、陰性鑒別癥狀未能很好描述”等進(jìn)行分析和評估,使病史書寫得更加規(guī)范,措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)。分析后學(xué)生再根據(jù)修改意見進(jìn)行補(bǔ)問和補(bǔ)查,然后完成病歷。

    4 開展豐富多彩的活動,寓教于樂

    根據(jù)學(xué)生活潑好動的特點(diǎn),鼓勵學(xué)生加強(qiáng)課外閱讀,尤其是醫(yī)學(xué)雜志書籍的閱讀,使學(xué)生了解和熟悉醫(yī)學(xué)類文章的書寫習(xí)慣和表達(dá)方式,以提高其病歷書寫水平。醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)書法、鋼筆字練習(xí),配合舉行作文、書法比賽;在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中,適時舉行病歷書寫比賽,對優(yōu)秀病歷進(jìn)行展評,便于其他學(xué)生學(xué)習(xí)和模仿;通過對“學(xué)生患病”情況的了解,選擇較典型的病歷,結(jié)合相關(guān)內(nèi)科教學(xué),由其他學(xué)生對該“學(xué)生病人”模擬采問病史,這樣的活動不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,而且起到了良好的教學(xué)效果?!?/p>

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