鎳鈦聚髕器聯(lián)合克氏針或和可吸收縫線對髕骨粉碎骨折的治療體會

管 英 夏茂雄

(貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院骨四科 553000)

髕骨粉碎骨折是臨床上比較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。2007年至2010年我科行鎳鈦聚髕器聯(lián)合克氏針或和可吸收縫線治療髕骨粉碎骨折50例，獲得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男31例，女19例;年齡23～78歲，平均50.5歲。受傷原因:高處墜落傷18例，重物砸傷15例，摔傷13例，車禍傷4例。

1.2 手術(shù)方法采用硬膜外麻醉，髕前橫弧形切口，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、骨折斷端間血凝塊和嵌入的軟組織，用2mm的細(xì)克氏針將骨碎塊固定，避免穿過關(guān)節(jié)軟骨面。垂直于骨折線，用兩把巾鉗或點(diǎn)狀復(fù)位鉗將骨折塊復(fù)位，使內(nèi)關(guān)節(jié)面達(dá)到解剖復(fù)位，沿垂直于骨折線的方向逆行交叉固定2mm克氏針，并將上端的克氏針折彎，上、下末端留0.5cm剪斷，旋轉(zhuǎn)克氏針使殘端靠近髕骨上極骨皮質(zhì)，可吸收線縫合髕前腱膜，碎小游離骨塊植于骨折斷端，或?qū)⑵淙コ?，防止形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。如碎骨太小且散在于周邊有軟組織相連，此類情況克氏針固定困難，可選擇可吸收縫線進(jìn)行環(huán)形縫合拉攏。選擇合適的鎳鈦聚髕器于滅菌冰屑中約4～5min展開，先將髕尖爪置于下極，然后將髕底爪經(jīng)股四頭肌附著部插入并緊壓腰部，用溫鹽水加濕聚髕器，使其變相、抓緊，屈伸膝關(guān)節(jié)檢查固定是否牢靠。分層縫合傷口，膝后加棉墊加壓包扎，如髕骨粉碎嚴(yán)重應(yīng)予石膏托固定于屈膝5°至10°1～2周。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后2d行股四頭肌肌力鍛煉，并可加用CPM機(jī)被動輔助進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸加大角度，兩周后屈膝至90°以上，平均6～8周，患者關(guān)節(jié)伸屈活動度達(dá)到健側(cè)水平。

圖一:術(shù)前

圖二:術(shù)后

2 結(jié)果

本組50例均獲得隨訪，時(shí)間6～35個(gè)月，術(shù)后5－8個(gè)月骨折均愈合。隨訪病例均無感染、移位、骨端加壓壞死發(fā)生，功能恢復(fù)良好。按陸裕樸等功能評定標(biāo)準(zhǔn)評定，其中關(guān)節(jié)功能按評分:優(yōu)35例，良11例，可4例。

3 討論

3.1 髕骨的重要性

髕骨是人體中最大的籽骨，它是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分，切除髕骨可使股四頭肌肌力減少30%左右，部分切除，則使髕骨關(guān)節(jié)面接觸面積減少，單位面積上的作用力增大，加速關(guān)節(jié)軟骨的退變，易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。從膝關(guān)節(jié)運(yùn)動的特殊性考慮，作為伸膝中間結(jié)構(gòu)的髕骨必須保留，髕骨骨折處理不當(dāng)是引起膝關(guān)節(jié)功能紊亂的重要原因。髕骨本身功能的重要性是明確的。

3.2 本方法治療髕骨粉碎性骨折的優(yōu)點(diǎn)

對于粉碎的髕骨骨折其預(yù)后主要取決于(1)盡可能完整保留髕骨;(2)充分恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整;(3)早期鍛煉股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)屈伸功能。因髕骨粉碎性骨折有時(shí)骨塊小、碎片多，單一方法無法完整有效固定，易使碎骨塊之間產(chǎn)生移位。如采取單純鋼絲或絲線環(huán)扎法，無法限制股四頭肌收縮和屈膝所致拉力，須輔以外固定至骨折愈合，術(shù)后難以早期進(jìn)行功能鍛煉，且不易拉緊髕骨斷端，故使髕骨不易愈合。張力帶固定，對髕骨粉碎性骨折尤其是下極粉碎者不易固定，對嚴(yán)重的粉碎骨折內(nèi)固定時(shí)，骨折塊間穿針存在一定困難，而且不能兼顧所有骨塊，容易移位，影響治療效果，且在髕骨骨折固定及愈合過程早期，鋼絲形成對髕韌帶的強(qiáng)大壓力，會造成鋼絲下的韌帶壞死、吸收，導(dǎo)致鋼絲松弛、抗張應(yīng)力作用減低，最終導(dǎo)致鋼絲、克氏針?biāo)擅摵凸潭ㄊВ?］。單純記憶合金聚髕器內(nèi)固定，對嚴(yán)重髕骨粉碎骨折因其爪支的方向及數(shù)量有限，不能充分滿足各種骨折塊需要，造成使用局限，且在安放聚髕器的同時(shí)需兼顧拼合骨塊，操作難。而采用克氏針固定好碎骨片再加記憶合金聚髕器內(nèi)固定，操作就比較容易。有時(shí)碎骨太小且散在于周邊有軟組織相連，此類情況克氏針固定困難，可選擇可吸收縫線進(jìn)行環(huán)形縫合拉攏，以上方法聯(lián)合使用基本可適用于多種髕骨嚴(yán)重粉碎骨折，并兼有記憶合金聚髕器治療髕骨骨折的優(yōu)勢，能基本保留完整的髕骨。

3.3 鎳鈦聚髕器與MO現(xiàn)象

3.3.1 MO現(xiàn)象是骨折端獲得可靠的固定，能夠在滿足早期功能鍛煉的同時(shí)又盡可能地少干預(yù)骨塊間的生理性應(yīng)力傳遞，使生理性應(yīng)力在骨愈合過程中持續(xù)通過骨折端，這樣可以獲得良好的骨愈合［3］。

3.3.2 鎳鈦合金具有記憶效應(yīng)、耐疲勞、性質(zhì)穩(wěn)定及良好的生物相容性［4］，在鎳鈦聚髕器應(yīng)用于髕骨骨折的治療中，其可以產(chǎn)生持續(xù)的多方向的向心力，可持續(xù)而牢靠的固定髕骨骨折端，可使骨折端在骨愈合過程中持續(xù)存在生理性成骨力值，持續(xù)給予骨折端應(yīng)力刺激，促使組織的形成與分化，有效促進(jìn)骨折愈合，降低了骨折延遲愈合、不愈合的發(fā)生率［5］。另外筆者認(rèn)為鎳鈦聚髕器需注意(1)選用大小方面，因髕骨上方為斜坡狀;聚髕器上方爪需抓住髕底、腰部貼住髕骨、否則容易脫鉤失效;故在無合適聚髕器情況下要選稍大號、保證抓住髕底，腰部不能貼住髕骨時(shí)可縱向穿一至二枚克氏針，防止關(guān)節(jié)面反張成角。(2)安放前要暫時(shí)固定好骨折，并縫合好撕裂的髕韌帶，否則容易骨折再移位，安好后韌帶又不易縫合。(3)各廠家鎳鈦聚髕器設(shè)計(jì)不同，使用時(shí)要注意它設(shè)計(jì)形狀不要裝反。(4)克氏針于鎳鈦聚髕器最好有些距離，不要相貼，防電解反應(yīng)。在本組病例中未發(fā)現(xiàn)電解反應(yīng)現(xiàn)象。

3 結(jié)論

鎳鈦聚髕器聯(lián)合克氏針或和可吸收縫線適用于多種類型髕骨粉碎骨折的治療，復(fù)位滿意，較為安全，骨折愈合率高，無明顯并發(fā)癥，可早期開始功能鍛煉。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，是一種較理想的治療方法，值得臨床推廣。

［1］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1993.696 －705.

［2］任玉猛，王紅玉，韓廣普，等.髕骨骨折克氏針鋼絲張力帶固定技術(shù)的改進(jìn)及療效觀察.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，6(24):542.

［3］張春才，禹寶慶，許碩貴，等.應(yīng)用生理成骨力值概念治療骨折與骨不連－兼論MO現(xiàn)象與有效固定.中國骨傷，2007.20(6):361.

［4］陳學(xué)林，周仕軍，楊友生，等.形狀記憶聚髕器臨床應(yīng)用體會.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2007，20(3):247.

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