14 948張門診處方分析

李秀榮(北京石景山醫(yī)院，北京 100043)

處方點(diǎn)評是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性(用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法與用量、藥物相互作用、配伍禁忌等)進(jìn)行評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過程。處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。

1 資料與方法

2010年1月—2011年12月門診藥房除雙休日的所有處方，以隨機(jī)抽樣法抽取14 948張?zhí)幏剑鶕?jù)《處方管理辦法》、2011年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評指南(試行)》、藥品說明書及文獻(xiàn)資料進(jìn)行逐一核查，匯總分析。

2 結(jié)果

14 948張?zhí)幏街校咕幬锸褂寐蕿?1.25%，國家基本藥物使用率為94.45%，藥品通用名使用率為100%。共查出不合理處方317張，占抽查總處方的2.12%，見表1。

表1 不合理處方情況Tab 1 Statitics on irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方前記、后記部分缺項(xiàng)

處方前記應(yīng)填寫完整，每一項(xiàng)都對用藥、診斷及對患者用藥回訪有一定的臨床意義。本次抽查共82張?zhí)幏角坝?、后記部分缺?xiàng)，包括缺單位、無病歷號、無醫(yī)生簽字;其中，無醫(yī)生簽字的處方有26張，占本項(xiàng)的32%，無醫(yī)生簽字的處方不具備法律效力，應(yīng)引起臨床醫(yī)生重視。

3.2 處方修改未簽名、未注明修改日期

《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》規(guī)定:處方修改未簽名并注明修改日期屬不規(guī)范處方，本次抽查中這一項(xiàng)存在的問題主要是修改診斷醫(yī)生未簽名、未注明修改日期。

3.3 診斷與用藥不符

診斷與用藥不符處方共66張，占不合理處方的20.82%。多數(shù)是明顯不符，如診斷為失眠、腦動(dòng)脈硬化，用藥為氯霉素滴眼液、醋酸潑尼松片;診斷為高血壓、上呼吸道感染，用藥為洛伐他汀膠囊、奧美拉唑腸溶片、硫糖鋁口服混懸液(華迪);診斷為2型糖尿病、高脂血癥，用藥為左氧氟沙星片等。這應(yīng)該不是醫(yī)生醫(yī)療水平問題，可能因?yàn)楣ぷ髅β懺\斷，也可能為患者購藥，還有一些是針對患者疾病的輔助用藥。當(dāng)然也不缺乏醫(yī)生態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)和責(zé)任心不強(qiáng)，如有處方診斷為哮喘、關(guān)節(jié)痛、上呼吸道感染，用藥為美托洛爾，這明顯為不對癥用藥，且美托洛爾雖是選擇性β1受體阻斷劑，但其選擇性是相對的［1］，對血管及支氣管平滑肌的β2受體也有作用，故美托洛爾對支氣管平滑肌有一定收縮作用，哮喘患者用后可能使病情加重甚至出現(xiàn)危險(xiǎn)情況。

3.4 診斷術(shù)語不規(guī)范

診斷術(shù)語不規(guī)范處方9張，其中有診斷寫“檢查”、“胃痛”、“腎病”、“胸痛”、“腹痛待查”、“牙體缺損”、“牙阻生”、“換藥”等，這些不是診斷;寫“腎病”、“心臟病”、“外傷”、“骨病”、“骨關(guān)節(jié)病”則范圍太大。

3.5 門診處方超7 d量

2011年衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評指南(試行)》規(guī)定，無特殊情況下，門診處方開具7 d量、急診處方開具3 d量。本次抽查共102張門診處方超7 d量，占總不合理處方的32.17%，比例最高，其中開具鹽酸氨基葡萄糖膠囊處方49張，占此項(xiàng)不合理處方的48.04%。如腰椎間盤突出癥患者處方開具非甾體抗炎藥25 d，嚴(yán)重超量，非甾體抗炎藥主要是對疼痛起緩解作用，不能根治腰椎間盤突出癥，長期應(yīng)用只能增加對肝、腎的損害;上呼吸道感染患者處方開具鹽酸洛美沙星片16 d，洛美沙星有一定肝毒性，超過7 d用藥可能會(huì)有潛在的不良反應(yīng);有的上呼吸道感染、咳嗽、咽炎患者處方中阿奇霉素開為12 d，竟然開至24 d，阿奇霉素血漿半衰期為12～14 h，組織半衰期為2～3 d，根據(jù)這一特點(diǎn)，正確用法為3 d療法或5 d療法，長時(shí)間服用會(huì)產(chǎn)生體內(nèi)藥物蓄積，發(fā)生不良反應(yīng)，而不會(huì)提高療效［2］。

3.6 重復(fù)用藥

重復(fù)用藥處方5張，雖然所占比例較少，但對患者的危險(xiǎn)較大。其中有3例是上呼吸道感染處方，分別開具“泰諾林+日夜百服寧”、“泰諾林+白加黑”、“加合百服寧+日夜百服寧”，對乙酰氨基酚緩釋片(泰諾林)每片含乙酰氨基酚650 mg，酚咖片(加合百服寧)每片含對乙酰氨基酚500 mg，氨酚偽麻美芬片(白加黑)白片與黑片每片含對乙酰氨基酚325 mg，氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)(日夜百服寧)每片含對乙酰氨基酚500 mg，雖然藥師會(huì)交代用法，但如果患者理解不透或一時(shí)忘記，很容易會(huì)把必要時(shí)服的那片與別的藥同服，很可能超出乙酰氨基酚1 d的最大量4 g，乙酰氨基酚通過肝代謝，過量可引起肝臟毒性。

3.7 第二類精神藥未用專用處方

《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，精神藥品需專用處方，本次抽查有2張?zhí)幏街械牡诙惥袼幤放c其他藥品同時(shí)開具在1張普通處方上。

3.8 診斷與用藥及聯(lián)合用藥存在潛在危險(xiǎn)

診斷與用藥及聯(lián)合用藥存在潛在危險(xiǎn)處方有8張，占不合理處方的2.52%。如:(1)診斷為脂肪肝、肝功能異常、胃潰瘍、幽門螺桿菌(Hp)陽性，用藥為蘭索拉唑片、膠體果膠鉍膠囊、克拉霉素膠囊(500 mg，1日2次)、甲硝唑維生素B6片?？死顾貙俅蟓h(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，有增加肝毒性的危險(xiǎn)，故肝功能不全者禁用［1］，本處方中其劑量偏大，會(huì)對肝的損害加重，有可能造成嚴(yán)重后果;對于Hp陽性的胃潰瘍患者，根除Hp是治療的重要措施，目前推薦的根除Hp一線方案中有一種方案為質(zhì)子泵抑制劑+阿莫西林+甲硝唑+呋喃唑酮［3］，故對于脂肪肝、肝功能異常伴Hp陽性患者，克拉霉素不是唯一選擇，可以換成阿莫西林。(2)診斷為高血壓、糖尿病腎性貧血、腎功能不全，用藥中有卡維地洛?？ňS地洛為非選擇性β受體阻斷劑，可能掩蓋低血糖癥狀，對糖尿病患者易發(fā)生低血糖意外，故應(yīng)選擇具心臟選擇性的β受體阻斷劑美托洛爾。(3)診斷為肝損害，所用藥有氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)(日夜百服寧)。氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)的產(chǎn)品說明書中寫明嚴(yán)重肝功能不全者禁用，因其每片含對乙酰氨基酚500 mg，對乙酰氨基酚在體內(nèi)代謝產(chǎn)生一種毒性產(chǎn)物，會(huì)干擾肝功能，導(dǎo)致肝細(xì)胞變性、壞死，即使同服有保肝藥，對肝的損害亦不可避免。(4)診斷為高血壓病、低鉀血癥，用藥中有引達(dá)帕胺緩釋片。引達(dá)帕胺緩釋片的說明書中寫明對低鉀血癥患者禁用，盡管同服補(bǔ)鉀藥，仍可能會(huì)有潛在的危險(xiǎn)。(5)診斷為腰椎重度關(guān)節(jié)病、腰腿痛、頸椎病，用藥為祛風(fēng)止痛片、附桂骨痛顆粒。祛風(fēng)止痛片(含草烏)與附桂骨痛顆粒(含附子、川烏)聯(lián)合使用，兩者均含有烏頭堿，用量過大會(huì)導(dǎo)致中毒，其毒性主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，能導(dǎo)致心律失常、血壓下降、呼吸抑制，重者可致心臟驟停及呼吸衰竭而死亡。

3.9 抗菌藥物選擇、用法與用量不合理

衛(wèi)生部文件(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2011］56號)規(guī)定門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，我院門診抗菌藥物處方比例為31.25%，說明我院在控制抗菌藥使用方面存在不合理現(xiàn)象。本次抽查中，抗菌藥物選擇、用法與用量不合理處方共5張，其中2張藥物選擇不合理，用法也不合理。現(xiàn)對不合理現(xiàn)象分析如下:(1)診斷為牙周膿腫，用藥為注射用頭孢呋辛鈉1次3 g、1日1次。牙周膿腫主要病原菌為革蘭陰性厭氧菌［4］，而注射用頭孢呋辛鈉抗菌譜主要是革蘭陽性及部分陰性菌，所選藥物不能覆蓋致病菌;注射用頭孢呋辛鈉是時(shí)間依賴性抗菌藥物，其殺菌效果主要取決于其血藥濃度超過所針對細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，由于其血漿半衰期短，原則上應(yīng)采用少量多次給藥，即3～4個(gè)血漿半衰期給藥1次［5］。(2)診斷為皮脂腺囊腫感染，用藥為注射用頭孢米諾1次3 g、1日1次。皮脂腺囊腫感染常見病原菌為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌，注射頭孢米諾屬于頭霉素類，抗菌譜側(cè)重為革蘭陰性桿菌和厭氧菌，所選藥物不能覆蓋致病菌，頭孢米諾是時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)1日2次給藥，且本處方單次劑量超說明書。(3)診斷為扁桃體炎，用藥為注射用頭孢西丁1次2 g、1日2次+甲硝唑葡萄糖注射液0.5 g。扁桃體炎病原菌主要為A組鏈球菌，少數(shù)為C組或G組鏈球菌［4］，而頭孢西丁抗菌譜包括鏈球菌屬、多數(shù)革蘭陰性厭氧菌，甲硝唑葡萄糖注射液主要抗菌譜為革蘭陰性厭氧菌，二者聯(lián)用抗菌譜重復(fù)，無臨床意義，且會(huì)增加不良反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性。(4)2張?zhí)幏皆\斷為頭外傷，用藥為硫酸異帕米星注射液。頭外傷一般用消毒、縫合等處理，如繼發(fā)感染，其常見致病菌為金黃色葡萄球菌及溶血性鏈球菌，硫酸異帕米星注射液屬氨基糖甙類抗菌藥物，其抗菌譜主要為革蘭陰性桿菌，對鏈球菌屬作用差［4］，所選藥物不能完全覆蓋致病菌，應(yīng)選頭孢菌素類抗菌藥物。

3.10 超說明書用量

超說明書用量處方有18張，如鹽酸氨基葡萄糖膠囊單次最高量用至0.48 g，有1例甚至為1.94 g，這種嚴(yán)重超量非常危險(xiǎn)，如果患者照此服用，后果可能非常嚴(yán)重;馬來酸依那普利說明書是1日2次給藥，有1例為1日3次給藥，依那普利為前藥，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為依那普利拉而發(fā)揮降壓作用，依那普利拉的血漿半衰期為11 h，如1日2次，2 d后依那普利拉即與血管轉(zhuǎn)換酶結(jié)合達(dá)穩(wěn)態(tài)，最終血漿半衰期延長為30～35 h，故1日3次給藥易使藥物在體內(nèi)蓄積，本藥主要由腎臟排泄，易增加腎臟不良反應(yīng)。藥品說明書規(guī)定的劑量是法定劑量，是經(jīng)過國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的，一般情況下不要超劑量用藥，如果超劑量使用導(dǎo)致藥品不良事件發(fā)生，醫(yī)院和當(dāng)事人將承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

通過以上匯總及處方分析可見，我院門診處方存在許多問題，這需要藥師持續(xù)進(jìn)行處方點(diǎn)評及處方干預(yù)，為全院臨床醫(yī)生提供具有代表性的不合理處方案例，分析其不合理性，提高門診處方質(zhì)量。醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，強(qiáng)化“患者利益最大化”意識［6］，重視《處方管理辦法》，完善處方質(zhì)量，重視藥品不良反應(yīng)、禁忌證及藥動(dòng)學(xué)知識，提高合理用藥水平。合理的處方是醫(yī)生開出來的，不是藥師點(diǎn)評或干預(yù)出來的，故醫(yī)生是提高處方質(zhì)量的核心。醫(yī)院應(yīng)引進(jìn)先進(jìn)的合理用藥軟件或開發(fā)適合自己醫(yī)院特點(diǎn)的用藥系統(tǒng)軟件，如注射劑配伍禁忌查找軟件、妊娠和哺乳期婦女用藥禁忌證軟件、兒童用藥禁忌證軟件等。醫(yī)院的行政部門對于查出的不合理處方處罰力度不夠，宣傳不夠，沒采取有效的措施，未起到警示的作用。因此，針對出現(xiàn)的問題應(yīng)不斷完善制度及行政干預(yù)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，考核的力度應(yīng)起到作用，不能做表面功夫，提高全院合理用藥意識和技術(shù)素質(zhì)。

［1］ Duncan Richards Jeffrey Aronson.牛津臨床藥物治療手冊［M］.翟所迪譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:148-148，362-362.

［2］ 張曉萌.門診處方點(diǎn)評及藥物應(yīng)用分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(22):231-231.

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［5］ 戴自英，劉裕昆，汪 復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)［M］.第2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:59-223.

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