2010—2011年29570張門診處方分析

陳壯，唐秀能(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，南寧530011)

2010—2011年29570張門診處方分析

陳壯*，唐秀能(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院，南寧530011)

目的:為確保患者用藥安全有效、經(jīng)濟(jì)合理，對(duì)2010—2011年廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為臨床合理用藥提供參考。方法:回顧性抽查我院具有代表性的門診處方，2010年13846張、2011年15724張，共計(jì)29570張，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:2010年不合理處方有1 295張(占全年抽查處方數(shù)的9.35%)，2011年不合理處方有925張(占全年抽查處方數(shù)的5.88%)，2年比較有顯著差異(P＜0.01)。結(jié)論:我院門診用藥基本合理，2011年門診處方質(zhì)量較2010年好，但仍存在一些問題，應(yīng)加強(qiáng)處方合理用藥審核。

處方分析;處方合理性;改進(jìn)方法

我院為三級(jí)甲等醫(yī)院，門診患者較多，為保障患者用藥安全、有效，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高門診處方的質(zhì)量，現(xiàn)就我院門診處方用藥情況進(jìn)行抽查分析。

1 資料與方法

回顧性抽查我院具有代表性的門診處方2010年13846張和2011年15724張，共計(jì)29570張，根據(jù)《處方管理辦法》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］、《新編藥物學(xué)》［3］、藥品說明書及文獻(xiàn)資料和處方點(diǎn)評(píng)制度等有關(guān)合理用藥的原則，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(P＜0.01或P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，從中挑選出不合理用藥處方進(jìn)行歸類、分析。

2 結(jié)果

2.1 門診處方基本指標(biāo)情況

此次抽查審核處方2010年13846張、2011年15724張;藥品品種數(shù)為2010年39 461種、2011年28 618種;處方總金額為2010年1 655 012.38元、2011年1 059 483.12元;平均每張?zhí)幏娇偨痤~為2010年119.53元、2011年67.38元。其中含有抗菌藥物的處方為2010年4 806張，占全年抽查處方34.71%，2011年4 637張，占全年抽查處方29.49%;含有注射劑的處方為2010年3 208張，占全年抽查處方23.1 7%，2011年2 865張，占全年抽查處方18.22%;基本藥品目錄數(shù)為2010年9 220張，占全年抽查處方66.59%，2011年12 685張，占全年抽查處方80.67%;藥品通用名處方數(shù)為2010年13327張，占全年抽查處方96.25%，2011年15524張，占全年抽查處方98.73%;2010年與2011年比較，有顯著性差異，P值均＜0.01，見表1 。

表1 2010、2011年處方抽查結(jié)果Tab 1Results on sample check of prescriptions in 2010 and 2011

2.2 不合理處方情況

2010年不合理處方1295張，占全年抽查處方總數(shù)的9.35%;2011年不合理處方925張，占全年抽查處方總數(shù)的5.88%，2010年與2011年比較，不合理處方率有顯著性差異(P＜0.01)，見表2 。

表2 2010、2011年不合理處方分類統(tǒng)計(jì)Tab 2Classified statistics on the irrational prescriptions in 2010 and 2011

3 討論

3.1 基本指標(biāo)評(píng)價(jià)

由表1可見，我院門診處方用藥基本合理，2010年合理處方率為90.65%，2011年則上升為94.12%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者具有顯著性差異(P＜0.01)，說明2011年門診處方質(zhì)量較2010年好?；舅幬锎蟛糠质褂猛ㄓ妹?，2010年處方通用名使用率為96.25%，2011年則略升為98.73%。2011年我院門診抗菌藥物應(yīng)用率低于30%，符合衛(wèi)生部的要求。2011年我院基本藥品目錄使用率已達(dá)80.67%，注射劑使用率為18.22%，較少出現(xiàn)大處方等不良現(xiàn)象，情況比2010年好轉(zhuǎn)。

3.2 不合理處方分析

3.2.1 處方書寫不規(guī)范:由表2 可見，2010年處方書寫不規(guī)范率為1.04%，而2011年則下降為0.87%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者沒有顯著差異(P＞0.05)。表明我院這2年處方書寫不規(guī)范率維持在1.00%左右，大多數(shù)處方書寫基本規(guī)范，但仍要多注意規(guī)范化。

3.2.2 超適應(yīng)證用藥:我院超適應(yīng)證用藥率已由2010年0.93%下降至2011年0.68%，醫(yī)生用藥準(zhǔn)確性有所提高，但仍然存在超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象。如1例75歲患者，診斷為“高血壓”，處方用藥:多巴絲肼片(每片250 mg，1盒40片)，用法:1日3次、1次1片。多巴絲肼片主要適用于帕金森綜合征(原發(fā)性震顫麻痹)以及腦炎后、動(dòng)脈硬化性或中毒性帕金森綜合征，對(duì)高血壓病無適宜癥，此用藥屬于超適應(yīng)證用藥范圍。另1例患者，診斷為“慢性乙型肝炎”，醫(yī)生給予胰島素注射液治療。胰島素注射液為抗糖尿病藥，主要適應(yīng)證為1型糖尿病和2型糖尿病有嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)等嚴(yán)重應(yīng)激情況以及合并心腦血管并發(fā)癥、腎臟或視網(wǎng)膜病變等、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖非酮癥性高滲性昏迷等，對(duì)乙型肝炎病毒無作用。以上診斷與藥物適應(yīng)證不適宜，根據(jù)《廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度》第七條判定為不適宜處方。

3.2.3 抗菌藥物應(yīng)用不合理:盡管抗菌藥物濫用率2011年(1.24%)比2010年(2.36%)有所降低(P＜0.01)，但仍然是我院不合理處方中最為突出的類型之一。其原因有很多，如氟喹諾酮類藥是廣譜抗菌藥物，門診醫(yī)師在不明診斷且未做藥敏試驗(yàn)就開具此類藥，造成了濫用。再如1例45歲患者，診斷為“頸椎病”，給予頭孢氨芐膠囊(每片0.125 mg，1盒36片)，1日3次、1次2片;草烏甲素膠丸(每丸0.4 mg，1盒10丸，共3盒)1日2次、1次1丸，本例患者抗菌藥物使用無指征，未遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］，此方為不合理處方。又如1例25歲男性患者，診斷為“化膿性扁桃體炎”，處方為肌內(nèi)注射2 mL柴胡注射液，靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 mL加2支注射用克林霉素(0.6 g/瓶)，每日1次;靜脈滴注5%葡萄糖注射液250 mL加1支注射用地塞米松(5 mg/支)，每日1次?？肆置顾爻扇梭w內(nèi)血漿消除半衰期平均為3.2 h，說明書規(guī)定1日分2～4次給藥，處方1日1次給藥，達(dá)不到體內(nèi)有效血藥濃度，治療效果降低，且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥。

3.2.4 用法、用量不適宜:如1例32歲女性患者，診斷為“急性支氣管炎、咽炎”，處方:每日靜脈滴注1瓶注射用頭孢噻吩鈉(3 g/瓶)，連用3 d。頭孢噻吩為時(shí)間依賴性抗菌藥物，血漿消除半衰期較短者，應(yīng)該1日多次給藥，其給藥方案是根據(jù)血漿半衰期的長短及抗菌后效應(yīng)(PAE)，按照一定的時(shí)間間隔給藥，而不是一味增大劑量。此次抽查結(jié)果中有些醫(yī)師仍將此類藥采用1日1次給藥，這根本無法在體內(nèi)達(dá)到抗菌的穩(wěn)態(tài)血藥濃度，反而更容易引起耐藥菌的生長。再如1例患兒缺鈣，醫(yī)生開具碳酸鈣D3咀嚼片，處方用法為口服。咀嚼片具有崩解時(shí)間短、咀嚼后分散狀態(tài)佳、咀嚼后溶出迅速、吸收快、生物利用度高等特點(diǎn)，口服后達(dá)不到上述目的，影響效果。又如1例急性腎衰竭患者，血肌酐值為2 442.0 μmol·L－1，合并輕度感染，每12 h給予阿莫西林/舒巴坦鈉3.0 g抗感染治療。根據(jù)阿莫西林/舒巴坦鈉說明書中腎功能不全患者的用藥指導(dǎo)原則(PDR)，肌酐清除率為5～14 mL·min－1的藥物半衰期延長至9 h，推薦劑量為每24 h給予阿莫西林/舒巴坦鈉1.5～3.0 g，經(jīng)換算此患者肌酐清除率為2.1 mL·min－1，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于最低值5 mL·min－1，每12 h給予阿莫西林/舒巴坦鈉3.0 g的用量明顯偏大，增加了體內(nèi)藥物的聚積，可能加重腎損害，建議臨床醫(yī)師在給腎功能不全患者用藥時(shí)嚴(yán)格按肌酐清除率調(diào)整劑量，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2.5 過度治療與濫用藥:由表2 可見，過度治療與濫用藥物的情況也有明顯好轉(zhuǎn)，其比例由2010年的1.89%下降至2011年的0.75%。這說明醫(yī)師的業(yè)務(wù)能力也在逐步的提高，但是情況仍不容樂觀，尤其是過度治療用藥。如1例患者，診斷為“足癬”，處方為伊曲康唑膠囊(0.1 mg/粒)每日1次，1次2粒，14 d。處方量大于7 d未說明理由，屬于過度治療用藥。又如1例患者，診斷為急性扁桃體炎，處方為頭孢哌酮/舒巴坦鈉(3.0 g/支)1日2次，1次1支，加用復(fù)方血栓通膠囊1日3次，1次3粒。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］指出，急性細(xì)菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組β溶血性鏈球菌，少數(shù)為C組或G組β溶血性鏈球菌，治療原則要針對(duì)β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V或口服阿莫西林，療程均為10 d。青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，療程10 d。其他可選藥有口服第1代或第2代頭孢菌素，療程10 d。本例選用頭孢哌酮/舒巴坦鈉，屬于第3代頭孢菌素加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，適用于因產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶而對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌感染，不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。復(fù)方血栓通膠囊為活血化瘀、益氣養(yǎng)陰的中成藥，用于急性扁桃體炎，作用實(shí)在不大。以上2藥聯(lián)合治療急性扁桃體炎，實(shí)屬濫用藥物。

3.2.6 聯(lián)合用藥不合理:我院聯(lián)合用藥不合理的發(fā)生率也較高，2010年為1.71%，2011年為1.39%，這應(yīng)引起有關(guān)醫(yī)生的高度重視。如青霉素G與克林霉素聯(lián)用，屬于繁殖期殺菌劑與抑菌劑聯(lián)用，可出現(xiàn)藥理性拮抗作用。又如1例65歲患者，患高血壓病(血壓為173/126 mmHg，1 mmHg=0.133 kpa)，處方:口服酒石酸美托洛爾緩釋片1日2次，1次200 mg;口服維拉帕米緩釋片1日3次，1次40mg。酒石酸美托洛爾緩釋片屬于2A類即無部分激動(dòng)活性的β1受體阻斷劑(心臟選擇性β受體阻斷劑)，不良反應(yīng)為心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心力衰竭加重;維拉帕米緩釋片為鈣通道阻滯劑，可抑制竇房結(jié)和房室結(jié)，產(chǎn)生嚴(yán)重的心動(dòng)過緩或心肌傳導(dǎo)阻滯，若與β受體阻斷劑合用，易引起低血壓、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯，甚至心臟停搏。2藥合用，雖然降壓效果好，但出現(xiàn)對(duì)心律、房室傳導(dǎo)及左室功能不利作用，可引起心動(dòng)過緩、低血壓和心臟停搏等，故不能合用。

3.2.7 其他:按照《處方管理辦法》［1］，每張?zhí)幏綉?yīng)少于5種藥品。但本次抽查中仍發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)處方每張多于5種藥品。需皮試時(shí)，醫(yī)生或護(hù)士往往忘了寫皮試結(jié)果，或?qū)⑵ぴ嚨慕Y(jié)果寫在了注射單上而未寫在處方上。雖然這不會(huì)影響到患者的用藥安全，但是違反了《處方管理辦法》［1］，而且不利于以后的查證。還有，在處方涂改處，應(yīng)當(dāng)簽名并注明涂改日期，而本次抽查中卻發(fā)現(xiàn)有的醫(yī)生只蓋了章，未簽名或未注明涂改日期。

4 改進(jìn)措施

(1)加強(qiáng)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)是把好處方質(zhì)量關(guān)的源頭［4］:由于醫(yī)藥專業(yè)上的差異，醫(yī)師或護(hù)士往往對(duì)藥物的理化性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)、用途、配伍禁忌及注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)不太熟悉，以及對(duì)特殊人群用藥知識(shí)的了解甚少，對(duì)新的藥品信息掌握不及時(shí)，僅憑原來的知識(shí)和以往的經(jīng)驗(yàn)來開具處方，這就難免出現(xiàn)不合理用藥的現(xiàn)象［5］。作為門診醫(yī)生應(yīng)該不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力，在藥物方面應(yīng)該明確藥物成分及性能，掌握藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)等藥學(xué)理論知識(shí)，盡量避免不合理用藥［6］。(2)在門診上班的藥師更應(yīng)提高專業(yè)水平，嚴(yán)格審核處方，檢查出錯(cuò)誤處方，充分發(fā)揮臨床藥師指導(dǎo)臨床合理用藥的作用，協(xié)助醫(yī)師用好藥，使門診用藥做到安全、有效、方便、經(jīng)濟(jì)。即使醫(yī)生開具了不合理的處方，只要藥師在調(diào)配過程中認(rèn)真貫徹“四查十對(duì)”制度［7］，這樣不合理用藥的處方就會(huì)大大減少。(3)抗菌藥物的大量使用甚至濫用是耐藥菌株不斷增加的主要原因，抗菌藥物應(yīng)用的正確與否不僅關(guān)系到患者的健康和安全，也關(guān)系到患者的疾病能否及時(shí)康復(fù)，同時(shí)也影響抗菌藥物耐藥性的發(fā)展及致病菌的變遷［8］。醫(yī)院要健全抗菌藥物分級(jí)管理制度［9］，加大監(jiān)管力度，加強(qiáng)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，積極開展處方點(diǎn)評(píng)工作，規(guī)范臨床合理用藥。

［1］衛(wèi)生部．處方管理辦法［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2007］53號(hào)．

［2］衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào)．

［3］陳新謙，金有豫，湯光．新編藥物學(xué)［M］．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007．

［4］謝燕萍，朱斌．本院2009年度門診處方回顧性調(diào)查分析［J］．今日藥學(xué)，2011，21(1):50-52．

［5］陸干明，陸文莉.2006—2007年我院門診處方用藥合理性分析［J］．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(11):868-870．

［6］李最瓊．門診處方中不合理的聯(lián)合用藥分析［J］．中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(3):175-175．

［7］李煒清，陳美娟，朱春蓮．我院門診處方用藥分析［J］．中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(5):359-361．

［8］何燕清.2007—2008年我院門診抗菌藥物應(yīng)用分析［J］．中國藥業(yè)，2009，18(18):56-56．

［9］梁佩紅.2010年我院兒科門診抗菌藥物使用情況分析［J］．中國藥業(yè)，2011，20(19):63-64．

Drug Use During 2010-2011:Analysis of 29570 Outpatient Prescriptions

CHEN Zhuang*，TANG Xiu-neng(The Affiliated Ruikang Hospital of Guangxi Traditional Chinese Medical College，Nanning 530011，China)

OBJECTIVE:To statistically analyze the outpatient prescriptions in Guangxi Traditional Chinese Medical College Affiliated Ruikang Hospital during 2010-2011 in order to ensure safe，effective，economica1 and rational drug use in patients and provide reference for clinical rational drug use．METHODS:A total of 29570 representative outpatient prescriptions(13846 in 2010 vs．15724 in 2011)were sampled retrospectively from our hospital for a statistical analysis．RESULTS:1 295(9.35%)prescriptions in 2010 vs．925(5.88%)in 2011 were irrational ones，showing significant differences between the two years(P＜0.01)．CONCLUSION:The drug use in our hospital was rational on the whole yet there were sti1l some prob1ems noted．The prescription quality in 2011 was higher than in 2010．It is necessary to strengthen monitoring on rational use of prescription drugs．

Analysis of prescription;Rationality of prescription;Improvement measures

R97

B

1672－2124(2012)08－0750－03

2012-04-27

2012-05-22)