清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

張建華，王 瑞，王清理，裴 媛，吳 琪，李森森(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，漯河市中心醫(yī)院，河南漯河 462000)

感染是最常見的手術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前及時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防切口感染是國內(nèi)外專家早已提倡的觀點(diǎn)。但是，近年來，各級(jí)醫(yī)院普遍存在不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象，導(dǎo)致菌群失調(diào)和臟器功能損害，使細(xì)菌耐藥性增強(qiáng)，從而增加醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)并增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］?，F(xiàn)對(duì)2009年某三甲醫(yī)院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查并提出相應(yīng)對(duì)策，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性調(diào)查方法，隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院2009年1—12月出院的清潔手術(shù)病例560份，排除術(shù)前已有感染或繼發(fā)其他感染病例，共收集548例;其中乳腺手術(shù)201例、甲狀腺手術(shù)85例、疝修補(bǔ)術(shù)38例、脊柱手術(shù)65例、下肢靜脈結(jié)扎術(shù)55例、精索靜脈結(jié)扎術(shù)58例、內(nèi)固定取出術(shù)46例。男性128例，女性420例;年齡最小1歲，最大88歲，平均39.62歲，其中年齡≥70歲的36例，≤3歲的8例;其中惡性腫瘤患者2例，糖尿病患者6例。

1.2 方法

根據(jù)病例對(duì)患者基本情況、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、用藥適應(yīng)證、抗菌藥物選擇、用藥時(shí)間、溶劑選擇、用法與用量、更換或聯(lián)合用藥、不良反應(yīng)、術(shù)后感染情況等記錄，填寫調(diào)查表，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。同時(shí)對(duì)普外科、創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)脊柱科、泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行抗菌藥物認(rèn)知度問卷調(diào)查，其中普外科17名、創(chuàng)傷骨科12名、關(guān)節(jié)脊柱科10名、泌尿外科9名，共48名醫(yī)師。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào))等，結(jié)合我院臨床實(shí)際情況，由我院臨床專家和臨床藥師共同制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，判斷用藥是否合理及不合理用藥表現(xiàn)形式，反饋給院科二級(jí)管理者，制定干預(yù)措施，促進(jìn)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

548例清潔手術(shù)均使用抗菌藥物，抗菌藥物使用率為100%，其中單用抗菌藥物503例，占91.8%;二聯(lián)用藥42例，占7.7%;更換抗菌藥物3例，占0.5%;無三聯(lián)以上用藥，術(shù)中無追加使用抗菌藥物的記錄。

2.2 給藥時(shí)間、給藥方法和療程

首劑抗菌藥物給藥時(shí)間:術(shù)前≤2 h應(yīng)用抗菌藥物96例，占17.5%;術(shù)前2～24 h應(yīng)用抗菌藥物92例，占16.8%;術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物360例，占65.7%。給藥方法全部為靜脈滴注?？咕幬镄g(shù)后用藥時(shí)間為1～17 d，其中≤2 d者142例，占25.9%;≥3d者416例，占74.1%;平均用藥時(shí)間5.21 d。

2.3 抗菌藥物使用種類及例次

使用抗菌藥物的種類涉及7大類22個(gè)品種，居前5位的分別為克林霉素磷酸酯、頭孢孟多酯鈉、青霉素鈉、頭孢米諾鈉、頭孢哌酮/舒巴坦;聯(lián)合用藥42例，主要為克林霉素與頭孢菌素類、青霉素類聯(lián)用;6例更換抗菌藥物;應(yīng)用第1代頭孢菌素的僅9例。單獨(dú)應(yīng)用抗菌藥物種類見表1。

表1 單獨(dú)應(yīng)用抗菌藥物種類Tab 1 Categories of antibacterial used singly

2.4 感染率及藥品不良反應(yīng)

僅有2例乳腺手術(shù)切口感染疑似病例，為手術(shù)后7日復(fù)診時(shí)患者訴切口脹痛，發(fā)現(xiàn)切口發(fā)紅，有膿性分泌物，經(jīng)引流、換藥及抗感染治療后痊愈。取分泌物做普通細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為無細(xì)菌生長。參照有關(guān)規(guī)定［2］，診斷為切口感染依據(jù)不足。2例應(yīng)用克林霉素出現(xiàn)皮疹，停用后皮疹自行消退。所有病例均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的認(rèn)知度

對(duì)外科醫(yī)師抗菌藥物認(rèn)知度問卷調(diào)查結(jié)果顯示，該院外科醫(yī)師對(duì)抗菌藥物專業(yè)知識(shí)的掌握比較欠缺，專業(yè)知識(shí)得分很低，并且還體現(xiàn)在對(duì)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》熟悉不夠、理解不正確等方面。

3 討論

3.1 圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性

衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］指出，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加、手術(shù)涉及重要臟器、異物植入手術(shù)、高齡或免疫缺陷者等高危人群才考慮預(yù)防用藥。本次調(diào)查中，年齡≥70歲或≤3歲、腫瘤患者放化療期間、糖尿病患者血糖控制不達(dá)標(biāo)者、其他免疫缺陷者為易感高危人群。在預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的病例中，易感高危人群共52例，占總數(shù)的9.5%，而手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物比例達(dá)100%。說明該院清潔手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性使用率偏高，大部分醫(yī)師掌握手術(shù)預(yù)防用藥指征不明確。

3.2 抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定:應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大(＞1 500 mL)，可在術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥一般不超過24 h，必要時(shí)延長至48 h。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前0.5～2 h給藥者96例，占17.5%，仍有82.5%的患者錯(cuò)過了預(yù)防手術(shù)感染的最佳時(shí)間;術(shù)后用藥≤48 h者142例，占25.9%，而術(shù)后用藥≥3 d者416例，占74.1%。說明該院在預(yù)防用藥方面存在用藥時(shí)間不當(dāng)且時(shí)間過長的問題，而術(shù)后長時(shí)間大量應(yīng)用抗菌藥物并不能進(jìn)一步降低術(shù)后傷口感染率，反而增加細(xì)菌耐藥的可能，造成醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。

3.3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)克林霉素磷酸酯使用頻率高，占52.2%，其次為第2、3代頭孢菌素和青霉素類，有的甚至選擇了β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，品種選擇明顯不合理。預(yù)防手術(shù)切口感染的藥物應(yīng)選擇抗菌譜廣且有較高的組織滲透能力、性價(jià)比高且安全、不良反應(yīng)少的殺菌劑，以第1代頭孢菌素為主，本次調(diào)查中僅有9例選擇了頭孢唑林?？肆置顾亓姿狨ナ且志鷦灰俗鳛轭A(yù)防用藥首選，只是在β-內(nèi)酰胺類藥過敏時(shí)作為二線藥物備選［2］。而青霉素類由于其耐藥率高且過敏反應(yīng)嚴(yán)重，亦不適宜作為預(yù)防首選用藥。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑抗菌譜比較廣，主要用于革蘭陰性菌引起的嚴(yán)重感染，用于預(yù)防主要為葡萄球菌引起的手術(shù)部位感染并不具有優(yōu)勢(shì)，且增加患者費(fèi)用。由于目前醫(yī)療環(huán)境的影響，品種選擇不合理是各級(jí)醫(yī)院普遍存在的主要問題之一［3］。

4 對(duì)策

4.1 成立組織，加強(qiáng)監(jiān)督管理

成立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督小組，依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及相關(guān)文件規(guī)定，結(jié)合本單位實(shí)際情況，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，建立考核機(jī)制，監(jiān)督小組定期到臨床督查執(zhí)行情況。

4.2 舉辦抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)

為醫(yī)務(wù)人員舉辦抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)講座，針對(duì)各科室在抗菌藥物使用中出現(xiàn)的不合理用藥問題，由臨床藥師到臨床講授抗菌藥物合理用藥知識(shí)。并由醫(yī)院統(tǒng)一組織考試，對(duì)考試不合格醫(yī)師暫停處方權(quán)。

4.3 制定抗菌藥物使用比例、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定

根據(jù)衛(wèi)生部Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例≤30%及抗菌藥物品種≤50種的規(guī)定，召開醫(yī)院藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)，組織專家遴選抗菌藥物品種，并根據(jù)各科室實(shí)際情況，制定抗菌藥物使用比例，由院長與各科室主任簽定目標(biāo)責(zé)任書。嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，對(duì)于不同級(jí)別醫(yī)師授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)。

4.4 對(duì)運(yùn)行病歷實(shí)施干預(yù)

臨床藥師每周二、五定時(shí)跟蹤運(yùn)行病歷，對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)病歷實(shí)行全程跟蹤，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，督促醫(yī)師加以改正。每月將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院監(jiān)察室并在《醫(yī)院信息》、《臨床藥訊》上公布，對(duì)于違規(guī)使用抗菌藥物的醫(yī)師進(jìn)行通報(bào)和處罰。經(jīng)過臨床藥師干預(yù)后，該院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例明顯下降，第1代頭孢菌素的使用率有很大提升，收到了較滿意的效果，但要長期堅(jiān)持。

綜上所述，針對(duì)醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥中存在的問題，醫(yī)院應(yīng)逐步建立、完善抗菌藥物臨床管理應(yīng)用長效機(jī)制，其中臨床藥師對(duì)清潔手術(shù)用藥進(jìn)行干預(yù)和合理用藥評(píng)價(jià)并實(shí)施是很重要的一項(xiàng)工作內(nèi)容。臨床藥師通過干預(yù)臨床用藥，配合醫(yī)生為患者提供合理用藥方案，使抗菌藥物濫用現(xiàn)象得到遏制，提高醫(yī)院合理用藥水平，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

［1］ 孫淑娟，襲 燕.抗菌藥物治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:315.

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［3］ 丁志杰，張洪峰，劉 芬，等.某院神經(jīng)外科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(12):1092-1095.