住院患者醫(yī)囑不合理用藥情況調(diào)查與分析

程國印，賀競敏(1.新密市第一人民醫(yī)院，河南新密 45370;.湘潭市中醫(yī)院，湖南湘潭 411100)

為了促進臨床合理用藥，減少由于藥物配伍及聯(lián)用不適當(dāng)、溶劑選擇不當(dāng)或用法與用量不規(guī)范等不合理用藥現(xiàn)象，保證患者治療效果和用藥安全，根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》要求，臨床藥師定期抽取病歷，對臨床用藥情況進行分析，對存在的不合理用藥情況與醫(yī)師進行溝通，并提出正確的用藥方法，以提高藥物療效，減少藥品不良反應(yīng)，進一步提高臨床用藥的安全性、合理性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月—2011年12月份住院在5 d以上、非死亡患者的出院病歷，每月隨機抽取40份，共計960份。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，查閱患者的住院病歷，結(jié)合患者診斷、病史、實驗室檢查以及合并用藥的相關(guān)內(nèi)容，對醫(yī)囑記載用藥情況進行綜合性評價分析，對不合理用藥病歷填寫設(shè)計好的“病區(qū)醫(yī)囑用藥評價表”進行分析，并歸類統(tǒng)計住院病歷中不合理用藥情況。

1.3 醫(yī)囑用藥評價標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容

(1)藥品說明書;(2)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版);(3)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》;(4)《新編藥物學(xué)》(第16版)、《藥物臨床信息參考》(2006版);(5)國內(nèi)外權(quán)威文獻及循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果;(6)臨床藥學(xué)知識及相關(guān)治療指南、國家藥品使用管理相關(guān)規(guī)定。從以下幾個方面全面分析患者用藥的安全性、有效性、合理性:(1)選藥是否合理;(2)是否存在重復(fù)給藥;(3)用法與用量是否正確;(4)有無配伍不適宜;(5)溶劑選擇與用量是否適當(dāng);(6)用藥療程;(7)其他不適當(dāng)用藥。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥科室分布

抽查的960份病歷來源于內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)、重癥監(jiān)護病房(ICU)、兒科、五官等，各科均不同程度存在不合理用藥情況。存在不合理用藥情況的病歷醫(yī)囑共247例，約占總數(shù)的25.73%，以內(nèi)科居多，占不合理用藥病歷的45.75%。各科不合理用藥情況分布見表1。

表1 不合理用藥科室分布Tab 1 Distribution of departments with irrational drug use

2.2 不合理用藥情況及統(tǒng)計

不合理用藥主要表現(xiàn)在重復(fù)給藥、用法與用量不正確、配伍不適宜、溶劑選擇不適當(dāng)或用量不當(dāng)、不適當(dāng)聯(lián)合用藥、選擇藥物不適當(dāng)、用藥時間過長或劑量偏大、有過敏史患者使用中藥注射劑等方面，部分病歷用藥存在2種以上不合理用藥情況，見表2。

表2 不合理用藥情況及統(tǒng)計Tab 2 Manifestation of irrational drug use

3 討論

3.1 溶劑選擇應(yīng)用不適當(dāng)

3.1.1 溶劑選擇不適當(dāng):溶劑選擇不當(dāng)會影響藥物的穩(wěn)定性和安全性，必須考慮藥物的性質(zhì)和溶劑的性質(zhì)，選擇適當(dāng)?shù)娜軇┫♂屗幬锊⑤斪?，若溶劑選擇不當(dāng)，會導(dǎo)致不溶性微粒大量增加，而引起肉芽腫、肺氣腫、靜脈炎等疾病，也可能出現(xiàn)變色、混濁或沉淀。尤其是中藥注射劑多為成分復(fù)雜的混合物，內(nèi)含苷類、黃酮類、生物堿及未除盡的蛋白質(zhì)等物質(zhì)，多以膠體狀態(tài)存在于藥液中，當(dāng)中藥注射劑與輸液配伍時容易因pH值變化、溶劑相改變而使有效成分或雜質(zhì)析出，從而導(dǎo)致出現(xiàn)沉淀、變色、不溶性微粒增加，靜脈給藥后容易發(fā)生不良反應(yīng)。部分臨床醫(yī)師沒有深入了解所選用藥物與溶劑配伍的穩(wěn)定性，或未詳細(xì)閱讀藥物說明書，憑經(jīng)驗選擇使用溶劑，易造成用藥安全隱患。如阿莫西林/克拉維酸鉀+5%葡萄糖注射液:阿莫西林/克拉維酸鉀在含葡萄糖的注射液中極不穩(wěn)定，并且葡萄糖含量越高其含量下降越快，尤以克拉維酸鉀明顯［1］;同時阿莫西林/克拉維酸在中性溶液中易被溶解，當(dāng)溶液pH值降低時，其在水溶液中的溶解度也降低，pH值為6.5以下時不穩(wěn)定，可能出現(xiàn)變色或沉淀，應(yīng)當(dāng)選擇使用pH偏中性的0.9%氯化鈉注射液作為溶劑［2］。但是發(fā)現(xiàn)有多例使用5%葡萄糖注射液作為溶劑的情況，存在用藥安全隱患。又如注射用炎琥寧+0.9%氯化鈉注射液:炎琥寧為穿心蓮內(nèi)酯提取物，應(yīng)選用葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液，因葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液pH值為3.2～5.5，藥物在此范圍內(nèi)不易水解，而氯化鈉注射液pH值為4.5～7.0，容易水解甚至析出油滴樣乳狀沉淀。

3.1.2 溶劑用量不適當(dāng):在選擇適當(dāng)溶劑后，應(yīng)按說明書規(guī)定劑量使用溶劑，以保證患者用藥安全，但臨床為控制輸入液體總量或其他原因而隨意減少溶劑使用量，會因血藥濃度過高引起不良反應(yīng)，尤其老年患者大多數(shù)患有多種疾病、臟腑功能減弱、對藥物代謝能力差等因素更易發(fā)生不良反應(yīng)。(1)某患者68歲，診斷為椎基底動脈供血不足，給予0.9%氯化鈉注射液150 mL+天麻素注射液0.6，ivgtt，qd。說明書規(guī)定:“天麻素靜脈滴注，1次0.6 g，用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL稀釋后使用”，本例使用0.9%氯化鈉注射液150 mL，溶劑量偏少。(2)某患者71歲，給予注射用奧扎格雷鈉80 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL，ivgtt，qd。說明書示:“溶于500 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖溶液中，連續(xù)靜脈滴注”，本例奧扎格雷鈉80 mg，溶劑為0.9%氯化鈉注射液100 mL，溶劑量偏少。以上均為老年患者，肝、腎功能減退，容易因短時間內(nèi)藥物進快速入血引起不良反應(yīng)。(3)0.9%氯化鈉注射液 100 mL+阿莫西林/克拉維酸鉀1.8 g，ivgtt，q12h。阿莫西林/克拉維酸鉀溶液易變色，其濃度的高低即溶劑量的多少與藥液色澤變化密切相關(guān)，濃度越高藥液色澤變化越明顯，溶解后應(yīng)立即稀釋至 1.2 g·(100 mL)－3［3］，本例阿莫西林/克拉維酸鉀濃度遠超1.2 g·(100 mL)－3，容易致藥液變色，而臨床也曾出現(xiàn)阿莫西林/克拉維酸鉀用氯化鈉注射液稀釋后變色事例。

3.2 重復(fù)用藥

如某患者眼結(jié)膜炎，給予注射用血栓通500 mg，ivgtt，qd;復(fù)方血栓通膠囊3粒，tid，po。注射用血栓通主要成分是三七總皂苷，復(fù)方血栓通膠囊主要含有三七成分，2藥合用應(yīng)當(dāng)注意調(diào)整劑量，以免主要成分過量而發(fā)生不良反應(yīng)。又如某患者診斷為腦栓塞、高血壓，給予清開靈注射液40 mL+醒腦靜注射液20 mL+納絡(luò)酮0.6 mg，ivgtt、qd，清開靈注射液與醒腦靜注射液作用類似，集中在改善腦代謝、神經(jīng)保護方面，而醒腦靜注射液有降顱壓、促醒作用，清開靈注射液減輕腦水腫效果較好，二者如果聯(lián)合使用，會造成作用疊加、藥量過大的問題［4］。

3.3 聯(lián)合用藥間存在配伍禁忌

3.3.1 體外配伍禁忌:根據(jù)《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定，中藥注射劑宜單獨使用，禁與其他藥物混合配伍使用，這是因為其成分復(fù)雜，穩(wěn)定性差，易發(fā)生不良反應(yīng)。但臨床有胰島素、氯化鉀注射液、地塞米松注射液、氨溴索注射液等加入中藥注射劑中使用，因pH值改變或氧化、縮合、水解等反應(yīng)而析出，即使混合藥液外觀沒有改變，但不溶性微粒大量增加，使不良反應(yīng)發(fā)生率增高。如胰島素+參麥注射液，胰島素作為異體蛋白質(zhì)激素除其本身的不良反應(yīng)外，過敏反應(yīng)較常見，而過敏反應(yīng)亦是中藥注射劑主要的不良反應(yīng)，二者配伍使用除影響混合藥液的穩(wěn)定性外，也容易引發(fā)過敏反應(yīng)，參麥注射液說明書規(guī)定不得與其他藥物混合使用。又如5%葡萄糖注射液+注射用硝酸甘油+注射用多巴胺+注射用多巴酚丁胺+注射用10%氯化鉀，說明書規(guī)定注射用硝酸甘油不得與其他藥物混合使用，多巴胺與硝酸甘油聯(lián)用可減弱其抗心絞痛及升壓作用，多種藥物混合使不溶性微粒大量增加，誘發(fā)不良反應(yīng)。3.3.2 藥理配伍禁忌:如某患者67歲，診斷為喘息性支氣管炎、冠心病，有青霉素過敏史。醫(yī)囑:復(fù)方甘草片3片、tid、po+復(fù)方甲氧那明3粒、tid、po+注射用阿奇霉素0.5 g、ivgtt、qd。復(fù)方甘草片中甘草流浸膏為保護性鎮(zhèn)咳祛痰劑，阿片粉有較強鎮(zhèn)咳作用，樟腦及八角茴香油能刺激支氣管黏膜，反射性地增加腺體分泌，稀釋痰液，使痰易于咳出，上述成分組成復(fù)方制劑，有鎮(zhèn)咳祛痰的協(xié)同作用;復(fù)方甲氧那明中含有的鹽酸甲氧那明為β腎上腺素能受體激動劑，可松弛支氣管平滑肌，那可丁為外周性鎮(zhèn)咳藥，氨茶堿亦可松弛支氣管平滑肌，還可減輕支氣管黏膜充血、水腫，馬來酸氯苯那敏為H1受體阻斷劑，可對抗組胺H1型效應(yīng);二者說明書均規(guī)定不得與其他鎮(zhèn)咳藥聯(lián)用。大環(huán)內(nèi)酯類為CYP3A4的抑制劑，與茶堿合用時能提高后者在血漿中的濃度，復(fù)方甲氧那明中含有氨茶堿。3種藥均對胃腸道有刺激作用，聯(lián)合使用增加胃腸損害。又如某患者69歲，診斷為肺部感染、急性胃炎、2型糖尿病、冠心病。醫(yī)囑:左氧氟沙星0.6 g、ivgtt、q12h+頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g、ivgtt、q12h。在接受口服抗糖尿病藥治療的老年2型糖尿病患者中，接受氟喹諾酮類藥治療更易發(fā)生低血糖事件，與其他氟喹諾酮類藥相比，左氧氟沙星引起的低血糖嚴(yán)重而且持續(xù)時間長。患者年齡偏大，并患有糖尿病、冠心病，使用能引起QT間期延長的左氧氟沙星，可能誘發(fā)或加重其心臟疾病。

3.4 用藥時間過長或劑量偏大

《中藥注射劑臨床使用基本原則》規(guī)定嚴(yán)格掌握中藥注射劑的用法與用量及療程，不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥，對長期使用者，在每療程間要有一定的時間間隔。但臨床療程過長、劑量偏大的情況仍存在:(1)某患者74歲，診斷為冠心病、高血壓，給予葛根素注射液0.5 g，ivgtt，qd，連用15 d。葛根素注射液說明書示:“超過65歲老年人連續(xù)使用總劑量不超過5.0 g”，本例患者總量已達8.0 g。(2)某患者69歲，使用參脈注射液100 mL，ivgtt，qd，連續(xù)使用21 d?；颊吣挲g偏大，用藥療程過長，且按劑量上限使用。中藥注射劑在臨床上按劑量上限使用現(xiàn)象較為普遍，因老年患者各系統(tǒng)生理功能活動衰退及對藥物的代謝能力減弱，大劑量、長時間用藥容易發(fā)生不良反應(yīng)。

抗菌藥物在Ⅰ類切口手術(shù)中預(yù)防性使用時間偏長，如某患者行眼白內(nèi)障手術(shù)，給予注射用頭孢呋辛1.5 g，ivgtt，q12h (術(shù)前1 h使用1次)，6 d。白內(nèi)障手術(shù)雖為Ⅰ類切口，但手術(shù)涉及重要器官眼睛且有人工材料植入，符合全身使用抗菌藥物預(yù)防感染條件，全身給藥預(yù)防感染的最佳方法是術(shù)前使用1次抗菌藥物，術(shù)后最多使用3 d［5］，本例術(shù)后連續(xù)使用5 d。

3.5 有藥物過敏史患者使用中藥注射劑

中藥注射劑不良反應(yīng)以過敏反應(yīng)居多，有藥物或食物過敏史者不良反應(yīng)發(fā)生率遠高于無過敏史者，據(jù)報道有過敏史患者不良反應(yīng)發(fā)生率占總不良反應(yīng)例數(shù)的39%［6］，因此對于有過敏史患者應(yīng)慎重使用中藥注射劑。但臨床見有藥物過敏史患者使用1種或1種以上中藥注射劑，并引發(fā)了不良反應(yīng)，本次抽查病歷中發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)29例，有藥物過敏史而使用中藥注射劑出現(xiàn)不良反應(yīng)者8例(27.59%)。如某患者69歲，診斷為腦栓塞、冠心病、糖尿病，對青霉素、磺胺類藥過敏，醫(yī)囑:0.9%氯化鈉注射液250 mL+疏血通注射液6 mL，ivgtt，qd，第2 d上午用藥約15 min，患者出現(xiàn)頸部皮膚潮紅，隨后感覺胸悶、煩躁、呼吸困難、心慌，立即停藥，對癥處理后癥狀緩解。

3.6 其他用藥不適當(dāng)

3.6.1 無指征使用抗菌藥物:如某患者69歲，診斷為中央型肺癌化療后、高血壓、2型糖尿病，體溫37.8℃，白細(xì)胞計數(shù)為8.9×109個/L，中性粒細(xì)胞含量為 68.6%，C反應(yīng)蛋白(CRP)＜10 mg·L－1，偶咳嗽、偶咳少量痰，聽診雙肺呼吸音清、無干濕啰音。醫(yī)囑:頭孢地秦2.0 g，ivgtt，q12h，連續(xù)使用6 d后，患者體溫37.6℃，體征沒有明顯變化?；颊哐?、CRP正常，無明顯感染癥狀及使用抗菌藥物指征，使用6 d抗菌藥物后患者體征無明顯變化，說明其低熱、咳嗽癥狀可能與原發(fā)腫瘤有關(guān)。

3.6.2 過度依賴抗菌藥物而不重視綜合治療:如某患者74歲，診斷為腦梗死后遺癥、肺部感染、冠心病、糖尿病，醫(yī)囑:阿莫西林/克拉維酸鉀1.8 g，ivgtt，q12h，4 d;痰培養(yǎng)大腸埃希菌生長，選用敏感頭孢地秦2.0 g，ivgtt，q12h，5 d，效果不佳，改用哌拉西林/他唑巴坦3.375 g、ivgtt、q12h+左氧氟沙星0.6 g、ivgtt、qd，4 d，感染未能控制;再次痰培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長，改用敏感美羅培南1 g，ivgtt，q12h，6 d后停藥?；颊咴趹?yīng)用美羅培南第2 d時，出現(xiàn)腹瀉癥狀，未采取措施，3 d后腹瀉癥狀加重，糞便培養(yǎng)難辨梭狀芽胞桿菌生長，給予萬古霉素0.5 g，tid，po?；颊吒啐g，患有糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較差，免疫力低下，應(yīng)加強營養(yǎng)綜合治療提高抵抗力，不能單純依賴抗菌藥物控制感染。在長時間使用抗菌藥物尤其廣譜抗菌藥物時，應(yīng)考慮患者可能會出現(xiàn)菌群失調(diào)或二重感染，如真菌感染或腸道菌群失調(diào)，應(yīng)給予益生菌制劑預(yù)防或治療。該患者根據(jù)其病情如及時采取措施，就可能不會出現(xiàn)假膜性腸炎。

“安全、有效、經(jīng)濟、適宜”是合理用藥的基本要素，從本次對病歷醫(yī)囑位的抽查與分析看，臨床醫(yī)療存在一些不合理、不規(guī)范用藥的情況，不僅影響醫(yī)療效果，也增加了用藥安全隱患。醫(yī)院應(yīng)加強藥物臨床應(yīng)用管理，加強臨床醫(yī)師對《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《中藥注射劑臨床使用基本原則》的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，醫(yī)師應(yīng)重視對藥品說明書和藥物配伍知識的了解，按藥品說明書規(guī)定合理使用藥物;臨床藥師應(yīng)不斷提高業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，增強臨床醫(yī)學(xué)知識，經(jīng)常深入臨床，對發(fā)現(xiàn)存在不合理用藥的情況及時與臨床醫(yī)師和護士進行有效溝通，同時對藥師查房或病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥共性問題及典型問題進行通報，以引起臨床重視并避免出現(xiàn)類似問題。醫(yī)院及醫(yī)、藥、護各方面相互相配合，促進臨床安全、有效、經(jīng)濟用藥。

［1］ 祝 璇，黃喆裕.注射用阿莫西林鈉/克拉維酸鉀配液穩(wěn)定性研究［J］.中國藥業(yè)，2006，15(2):43-44.

［2］ 方忠宏，宋新余，周湘蘭.藥液酸堿度對阿莫西林-克拉維酸與其他藥物配伍產(chǎn)生沉淀的影響［J］.中國新藥與臨床雜志，2002，21(6):374-376.

［3］ 江建兵.阿莫西林-克拉維酸鉀配伍藥液變色原因的研究與預(yù)防措施［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(22):87-89.

［4］ 王鳳華，高柏青，周武杰.醫(yī)院部分中藥注射液使用情況的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2009，29(16): 1416-1417.

［5］ 王俊峰，王建梅，宮瑞中.眼科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素調(diào)查分析［J］.山西醫(yī)藥雜志，2005，34(7):565-566.

［6］ 江 華，鄧增潮，羅玉釗.136例中藥注射液的不良反應(yīng)分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，6(10):155-156.