某三級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者應(yīng)用抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

宮 建，潘 雯，倪健輝，李福生，呂麗娜，李 丹，李 寧，朱淑平(1.沈陽藥科大學(xué)生命科學(xué)與生物制藥學(xué)院臨床藥學(xué)教研室，沈陽 11001;.遼寧省疾病預(yù)防控制中心，沈陽 11000;.江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南通 001;.遼寧省人民醫(yī)院骨腫瘤科/循環(huán)科，沈陽 11001;.天津市河?xùn)|區(qū)疾病預(yù)防控制中心計(jì)免科，天津 0011;.北京普仁醫(yī)院普外科，北京 1000;.武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 001)

抗菌藥物在圍術(shù)期的合理使用不僅能有效降低手術(shù)部位切口感染率，而且是保證手術(shù)成功的重要手段，但不合理使用不僅會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生、藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增高，而且會(huì)造成醫(yī)療資源浪費(fèi)和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重［1］。我國三級(jí)醫(yī)院抗菌藥物的使用率高達(dá)70%，不合理使用問題明顯［2］。某三級(jí)甲等醫(yī)院近期開展的藥物流行病學(xué)抽樣結(jié)果顯示，該院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者抗菌藥物使用率高達(dá)100%［3］，因此本研究進(jìn)一步進(jìn)行藥物流行病學(xué)調(diào)查［4-6］，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度評(píng)估該患者群體抗菌藥物使用的合理性，以促進(jìn)該院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)選擇天津市一所三級(jí)甲等醫(yī)院，采用現(xiàn)況研究的方法，通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索獲得婦產(chǎn)科2010年6月—2011年6月病歷號(hào)，隨機(jī)選取300例，提取相應(yīng)病歷。

1.2 方法

設(shè)計(jì)抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表，包括圍術(shù)期患者的基本信息、抗菌藥物名稱、用法與用量、用藥時(shí)間、費(fèi)用、住院總費(fèi)用等，利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)采集調(diào)查表信息并填寫。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 抗菌藥物使用分組:以前期的研究為基礎(chǔ)，從抗菌藥物給藥時(shí)間合理性標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，將抗菌藥物使用分為合理應(yīng)用和不合理應(yīng)用2組［4］。

1.3.2 成本-效果分析:采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)成本-效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。成本(cost，C)采用抗菌藥物費(fèi)用、住院費(fèi)用平均值表示，效果(effectiveness，E)采用患者甲級(jí)愈合率表示［4］，通過成本-效果比(C/E)來表示獲得一份效果所需的凈成本，比值越小越好。1.3.3 增量分析:通過增量成本-效果比來表示不合理應(yīng)用抗菌藥物產(chǎn)生的額外成本-效果。

1.3.4 敏感性分析:采用多向單純敏感性分析，分別假定療效降低5%和成本降低10%，評(píng)估結(jié)論的改變，考查研究結(jié)果的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物用藥時(shí)間合理性分析

本研究中Ⅰ類切口患者51例，甲級(jí)愈合率為98.04%，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間合理的有39例，不合理的有12例;Ⅱ類切口患者249例，甲級(jí)愈合率為97.19%，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間合理的有207例，不合理的有42例，見表1。

2.2 抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

Ⅰ類切口合理應(yīng)用的患者抗菌藥物成本-效果比為35.18，住院成本-效果比為134.39;增量分析顯示，每增加一個(gè)療效單位，合理應(yīng)用的患者較不合理應(yīng)用的患者抗菌藥物費(fèi)用節(jié)省557.43元，住院費(fèi)用節(jié)省1 965.21元。Ⅱ類切口合理應(yīng)用的患者抗菌藥物成本-效果比為38.25，住院成本-效果比為146.13元;增量分析顯示，每增加一個(gè)療效單位，合理應(yīng)用的患者較不合理應(yīng)用的患者抗菌藥物費(fèi)用節(jié)省247.39元，住院費(fèi)用節(jié)省2 375.94元，見表1。

表1 抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析Tab 1 Pharmacoeconomic analysis of antibacterials

2.3 抗菌藥物敏感性分析

假定療效降低5%或抗菌藥物成本降低10%或住院成本降低10%，成本-效果比及增量成本-效果比見表2。結(jié)論沒有改變，趨勢(shì)一致，可見結(jié)果穩(wěn)定可靠。

3 討論

3.1 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)

本研究在前期調(diào)查分析的基礎(chǔ)上［4］，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度評(píng)估抗菌藥物使用情況。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是藥物流行病學(xué)研究的一個(gè)重要分支，是將經(jīng)濟(jì)學(xué)原理、方法和分析技術(shù)用于評(píng)價(jià)臨床治療過程，以促進(jìn)合理治療方案制定的一門新興邊緣學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要任務(wù)是在有限的衛(wèi)生保健資源條件下，優(yōu)化治療成本與效果的結(jié)構(gòu)，使有限的衛(wèi)生保健資源獲得最大的收益，使藥物治療達(dá)到最好的價(jià)值效應(yīng)。以往的疾病治療過程中，藥物安全性和有效性是合理用藥首先考慮的問題，而對(duì)藥費(fèi)的考慮則較少，這在一定程度上導(dǎo)致了藥物的不合理應(yīng)用乃至濫用，這是造成我國醫(yī)療保健及藥品費(fèi)用近年來急劇上漲的原因之一。開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，是開展藥物流行病學(xué)研究、促進(jìn)臨床合理用藥、優(yōu)化藥品資源配置、開展臨床藥學(xué)服務(wù)、使藥物治療達(dá)最佳價(jià)值效應(yīng)的重要內(nèi)容之一。

表2 抗菌藥物敏感性分析Tab 2 Sensitivity analysis of antibacterials

3.2 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究過程

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究已日漸受到重視，其研究結(jié)果正逐漸被應(yīng)用到藥品定價(jià)及其管制、《醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》制定、臨床合理用藥促進(jìn)等領(lǐng)域中，其中臨床合理用藥的基本要求就填加了藥物治療要符合經(jīng)濟(jì)性的原則。在具體運(yùn)用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)技術(shù)與方法時(shí)，不同學(xué)科背景的研究者有不同的理解與操作，這在很大程度上造成藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的設(shè)計(jì)、分析及解釋結(jié)果方面存在較大差異。目前國際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的應(yīng)用多為指導(dǎo)臨床合理用藥及新藥的開發(fā)與評(píng)價(jià)，國內(nèi)則多為臨床用藥成本-效果分析。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的理想過程是遵照藥物流行病學(xué)的原則，從全社會(huì)角度出發(fā)，結(jié)合臨床藥物試驗(yàn)，進(jìn)行前瞻性研究，在明確研究對(duì)象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)前提下，規(guī)范對(duì)照的選擇，選取合適的樣本量，采用明確的結(jié)果指標(biāo)，同時(shí)兼顧貼現(xiàn)率與敏感度問題，在得出結(jié)論時(shí)需注意其局限性和外延性［5，6］。

3.3 本次藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提示的問題

本研究從醫(yī)院的角度出發(fā)，采用成本-效果分析評(píng)估抗菌藥物的合理使用情況。在一系列同類效果的治療中，當(dāng)最終效果相同或相近時(shí)，選擇成本-效果比最小的治療方案是最合理的。本研究結(jié)果顯示，合理使用抗菌藥物的患者較不合理使用抗菌藥物的患者成本-效果比明顯偏低，可見不合理使用抗菌藥物加重了婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。每例患者治療的總成本=直接成本+間接成本+隱形成本。直接成本是用于藥物治療或其他治療所花的代價(jià)或資源的消耗，直接成本包含患者的差旅費(fèi)、伙食費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)用、其他的直接消耗和疾病的醫(yī)療成本;間接成本是由于傷病喪失勞動(dòng)能力或死亡所造成的經(jīng)濟(jì)損失，包括休工、過早死亡所造成的工資損失;隱性成本一般指因疾病引起的疼痛，如精神上的痛苦、悲傷、抑郁等難以確定的無法用貨幣確切表示的費(fèi)用。本研究為評(píng)估該院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者抗菌藥物使用情況，僅對(duì)醫(yī)院信息系統(tǒng)中婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者的病歷進(jìn)行分析，故只計(jì)算了直接成本中的一部分——抗菌藥物總成本和住院總成本。我們認(rèn)為從醫(yī)院的角度進(jìn)行研究，僅考慮直接成本足矣，對(duì)間接成本和隱形成本可忽略不計(jì)，結(jié)果可見不合理使用抗菌藥物導(dǎo)致該院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者抗菌藥物總成本和住院總成本均明顯增加。此外，我們?cè)诔杀?效果比的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了增量成本-效果分析，探討了一種療法被另一種療法替代之后所產(chǎn)生的額外成本-效果，這在一定程度上考慮了方案選擇所產(chǎn)生的效益，為應(yīng)用決策的制定提供了更有力的證據(jù)。

3.4 敏感性分析

敏感性分析是評(píng)價(jià)經(jīng)濟(jì)學(xué)模型可靠性的一個(gè)過程，由于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究過程錯(cuò)綜復(fù)雜，所用的變量具有不確定性和潛在的偏倚，尤其是在成本計(jì)算和療效方面，從不同角度出發(fā)或是不同的單位內(nèi)有很多難以控制的因素，對(duì)分析結(jié)果均具有或多或少的影響。因此，需要運(yùn)用敏感度分析，有意識(shí)地改變幾種不確定因素或參數(shù)，考察他們對(duì)于決策的效應(yīng)，我們認(rèn)為沒有敏感性分析的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究是不完整的。本研究中，我們進(jìn)行了敏感性分析，改變2個(gè)主要參數(shù)——療效和費(fèi)用，結(jié)果顯示結(jié)論沒有發(fā)生變化，可見結(jié)果穩(wěn)定性較好。

3.5 本研究存在的問題

本研究從醫(yī)院的角度、局部利益出發(fā)，成本計(jì)算方面僅考慮了直接成本中的一部分，這在一定程度上影響了結(jié)果的外推。由于只分析了300例該院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者抗菌藥物使用情況，故需加大樣本量進(jìn)一步分析。敏感性分析方面，單純的敏感度分析可能不能完全反映不確定因素的全貌，可能需要進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)、隨機(jī)性檢驗(yàn)及模擬方法等理論驗(yàn)證，但改觀點(diǎn)尚需進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，本研究在前期藥物流行病學(xué)調(diào)查的基礎(chǔ)上，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析得出不合理使用抗菌藥物加重了該三級(jí)甲等醫(yī)院婦產(chǎn)科圍術(shù)期患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，需促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。

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