2010—2011年門診中成藥處方分析

葉愛軍，張碧華，高素強(qiáng)(衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100730)

中成藥是在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，以中藥材(飲片)為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制成一定劑型的藥品。中藥傳統(tǒng)劑型包括丸、散、膏、丹等各種劑型，是我國歷代醫(yī)藥學(xué)家經(jīng)過千百年醫(yī)療實(shí)踐創(chuàng)造、總結(jié)的有效方劑的精華，在臨床治療中發(fā)揮著重要作用。為了解我院門診醫(yī)師在使用中成藥方面的情況，根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》，應(yīng)用回顧性調(diào)查方法，篩查了我院2010年12月—2011年11月的中成藥處方，進(jìn)行了處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性評價(jià)，并對其中的多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了分析，以期規(guī)范門診處方，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文分析資料涉及我院2010年12月—2011年11月中成藥的以下數(shù)據(jù):(1)經(jīng)統(tǒng)計(jì)我院2010年12月—2011年11月門診中成藥處方共計(jì)475 610張，以此為樣本進(jìn)行處方抽樣分析;(2)部分處方量統(tǒng)計(jì)及藥品使用數(shù)據(jù)來源于我院HIS醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.2 方法

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》，我院成立了中藥處方點(diǎn)評工作小組，并建立了處方點(diǎn)評制度。從2010年12月開始進(jìn)行處方點(diǎn)評，每月抽查中成藥處方200張，按處方點(diǎn)評工作表規(guī)定的項(xiàng)目進(jìn)行點(diǎn)評，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)處，對不合理處方及時(shí)通報(bào)。選擇2010年12月—2011年11月的門診中成藥處方共計(jì)475 610張，以隨機(jī)抽取的形式，共抽取了2 400張(占處方總量的0.5%)進(jìn)行點(diǎn)評及分析，點(diǎn)評內(nèi)容包括中成藥使用科室分布、類別排序、前20位用藥頻度(DDDs)排序及金額統(tǒng)計(jì)、劑型分類統(tǒng)計(jì)、不合理使用等。

本文中提及藥物的限定日劑量(defined daily dose，DDD)參照藥品說明書(明確到廠家)和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》［1］(2010年版)進(jìn)行確定。DDDs=某藥年銷售總量/該藥的DDD值。DDDs可反映不同年度的用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，某藥的DDDs大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對該藥的選擇傾向性大。限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)=某藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，DDC代表藥品的總價(jià)格水平，表示患者應(yīng)用該藥的平均日費(fèi)用。DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能越重。

2 結(jié)果

2.1 中成藥使用科室分布

2010年12月—2011年11月我院門診醫(yī)師開具的中藥處方共538 360張，總金額為16 068.35萬元。其中中成藥處方475 610張，占中藥處方總數(shù)的88.34%，金額為14 708.12萬元，占總金額的91.53%。抽取的2 400張中成藥處方中，使用居前10位的科室分布見表1。

表1 中成藥使用居前10位的科室分布Tab 1 Top 10 departments ranked by consumption of Chinese traditional patent medicines

2.2 使用的中成藥類別

本文統(tǒng)計(jì)了2011年我院中成藥的類別，參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥卷》［1］(2010年版)和《北京市醫(yī)本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》［2］(2010年版)的分類方法排序，使用居前10位的中成藥見表2。

表2 使用居前10位的中成藥類別排序Tab 2 Order of top 10 Chinese traditional patent medicines in terms of consumption

2.3 DDDs排序前10位的中成藥品及其DDC

藥物的DDDs反映了用藥動(dòng)態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，某藥的DDDs大，說明用藥頻度高，對該藥的選擇傾向性大。DDC代表藥品的平均日費(fèi)用，DDC越大，表示患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能越重。DDDs排序前10位的中成藥品及其DDC見表3。

表3 2010、2011年DDDs排序前10位的中成藥品及其DDCTab 3 Top 10 Chinese traditional patent medicines ranked by DDDs and their DDC in 2010 and 2011

2.4 不合理處方存在問題統(tǒng)計(jì)

本文對2 400張被抽查處方按照處方點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)逐一進(jìn)行點(diǎn)評，共發(fā)現(xiàn)不合理處方336張，占被抽查處方的14%，不合理處方存在的問題見表4。

表4 不合理處方存在的問題Tab 4 Problems lie in the irrational prescriptions

2.5 不合理處方科室分布

排序前10位不合理處方科室分布見表5。

3 討論

中成藥在臨床上的廣泛使用，說明它在臨床治療手段上，得到了包括西醫(yī)科在內(nèi)科室的普遍認(rèn)同。我院又是以老年病防治為主的醫(yī)院，因此中成藥在心血管內(nèi)科、骨科、呼吸門診受到醫(yī)生的廣泛信任與使用，如用于冠心病、腦血栓、骨質(zhì)疏松等慢性病的中成藥用藥金額和DDDs排序均較靠前。通過這次處方點(diǎn)評，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)科使用中成藥的比例排序居第1位，因?yàn)橹嗅t(yī)師對中醫(yī)藥理論比較了解，對中藥更熟于其他科室的醫(yī)生，因此中醫(yī)科在中成藥的使用上多于其他科室。統(tǒng)計(jì)表明祛瘀劑、扶正劑和骨科類用中成藥居使用排序前3位，主要原因是我院作為以老年醫(yī)學(xué)研究為重點(diǎn)的醫(yī)院，老年患者比例較高，以2009年為例，60歲以上患者占總患者人數(shù)的47.61%［4］。心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病又是中老年常見病，西藥治療雖然很普遍，但其不良反應(yīng)也較多，患者長期服用會出現(xiàn)不同程度的不適，而中藥在調(diào)理機(jī)體功能、改善循環(huán)、提高免疫力等方面都具有良好的效果，更受到臨床患者及醫(yī)生的廣泛接受和應(yīng)用。但是通過這次點(diǎn)評，也發(fā)現(xiàn)了不合理用藥現(xiàn)象，不合理處方主要分為用藥不適宜和不規(guī)范處方兩大類，用藥不適宜處方占不合格處方的79%，不規(guī)范處方占不合格處方的11.6%。

表5 排序前10位不合理處方科室分布Tab 5 Top 10 departments ranked by number of irrational prescriptions

3.1 用藥不適宜處方

3.1.1 遴選的藥品不適宜:通過不合理處方的分析發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)內(nèi)科的用藥不適宜處方最多，大部分是遴選的藥品不適宜，主要表現(xiàn)為:(1)診斷與用藥不符，如病情診斷為胃潰瘍，所開的中成藥卻為藍(lán)芩口服液;又如診斷為失眠，處方卻開具尪痹顆粒;臨床診斷為高血壓，處方藥物為感冒沖劑;診斷為骨質(zhì)疏松卻開具感冒沖劑和牛黃上清，即為典型的藥證不符。(2)藥物之間的配伍不當(dāng)，也是西醫(yī)不合理處方中出現(xiàn)最頻繁的，如病情診斷為急性上呼吸道感染，開具的中成藥是感冒沖劑和六味地黃丸。根據(jù)中醫(yī)理論如有外感病，就不可再用補(bǔ)益藥，以免“閉門留寇”使邪氣更盛。還有的西醫(yī)大夫治療感冒咳嗽時(shí)，會把感冒沖劑和藿香正氣軟膠囊同用、通宣理肺口服液與羚羊清肺丸同用，殊不知這違反了中醫(yī)辨證施治的原則，說明西醫(yī)大夫?qū)Ω忻翱人缘淖C型不了解，對于藥物適應(yīng)證方面也不太明確，因此在用藥上會出現(xiàn)不合理現(xiàn)象，希望能引起西醫(yī)大夫的重視。

3.1.2 重復(fù)給藥和聯(lián)合用藥不適宜:這也是用藥不合理處方中出現(xiàn)較多的問題，例如:骨科患者多為骨關(guān)節(jié)病、腰腿疼、骨質(zhì)疏松等病癥，對于關(guān)節(jié)疼痛、腰椎痛患者，醫(yī)生多會開具3、4種口服藥，如痹祺膠囊、金烏骨痛膠囊、虎力散膠囊等，這些藥物功效相似，都是舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)濕止痛、活血化瘀等，同時(shí)應(yīng)用不免有重復(fù)之嫌。另外骨科治療骨質(zhì)疏松病多用強(qiáng)骨膠囊或仙靈骨葆膠囊等，這些藥多為補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功效，藥性偏熱，如在夏季，氣候炎熱，本就易耗氣傷陰，用藥時(shí)就應(yīng)避免溫?zé)岬闹谐伤?，但西醫(yī)并未對此問題引起足夠重視，這也說明大部分西醫(yī)師對中藥性質(zhì)認(rèn)識的不夠深入。

3.1.3 無正當(dāng)理由超說明書用藥:在不合理處方中還存在不遵循藥品說明書的規(guī)定、擅自加大用藥劑量的現(xiàn)象。如強(qiáng)骨膠囊的用量應(yīng)為1次1粒、1日3次，處方卻改為1次2粒、1日3次;虎力散膠囊用量應(yīng)為1次1粒、1日1～2次，處方卻改為1次2粒、1日2次等。中成藥也須嚴(yán)格按照說明書的要求用藥，尤其是部分含毒劇藥的中成藥，隨意加大用量極易造成不良反應(yīng)。如虎力散膠囊，組方為制草烏700 g、三七100 g、斷節(jié)參50 g、白云參150 g，工藝為粉碎成細(xì)粉后直接裝膠囊，制草烏為有毒中藥，在該組方中用量較大，且在制藥工藝中未經(jīng)煎煮過程減毒，因此本藥不能大量、長期使用，同時(shí)也不宜與含貝母類、半夏、白及、白蘞、天花粉、瓜蔞類成分的藥物同用。類似藥物在臨床上應(yīng)用時(shí)都應(yīng)當(dāng)引起重視，注意辨證論治，合理用藥。

3.2 不規(guī)范處方

3.2.1 超劑量用藥:通過處方分析，我們發(fā)現(xiàn)隨著門診醫(yī)生工作站的應(yīng)用和醫(yī)保政策的加強(qiáng)，對開藥劑量的限制也得到強(qiáng)化，因此超醫(yī)保限定日期開藥的情況逐漸減少，大處方現(xiàn)象也得到有效控制。但也仍然存在部分超劑量開藥現(xiàn)象。如無特殊情況門診處方超過了7日用量;部分慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量的，醫(yī)生也未注明理由。

3.2.2 處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全:在不規(guī)范處方分析中，還有一類較典型的未寫臨床診斷或診斷書寫不全的處方，其中大多數(shù)情況是診斷書寫不全。分析原因，一方面可能是醫(yī)生應(yīng)患者的要求開藥，談不上辨證論治;另一方面也不排除醫(yī)生對部分中成藥的適應(yīng)證不熟悉，導(dǎo)致臨床診斷書寫缺漏。

門診醫(yī)生工作站的廣泛應(yīng)用，使醫(yī)生在開具處方時(shí)更加規(guī)范，以前常見的字跡不清、無診斷、無用法等不規(guī)范處方已經(jīng)得到了糾正，而醫(yī)保管理的加強(qiáng)，又使適應(yīng)證不適宜、超量開藥等情況明顯減少，門診中成藥處方的不合理應(yīng)用呈明顯下降趨勢［5］。但是由于我院是綜合性醫(yī)院，西醫(yī)對中醫(yī)藥理論缺乏系統(tǒng)了解，只是根據(jù)一些通俗易懂的藥名來選取藥物，同時(shí)對中成藥的藥性、藥物的配伍使用與毒副作用等也缺乏足夠的了解和重視，以致造成藥物的不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多。因此，如何在綜合醫(yī)院加強(qiáng)對西醫(yī)師的中醫(yī)藥知識培訓(xùn)、促進(jìn)中成藥的合理使用，是值得重視的問題。

［1］ 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典·臨床用藥須知:中藥卷［S］.2010年版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:2-23.

［2］ 北京市人力資源和社會保障局.北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄［S］.2010年版.北京:中國民航出版社，2010:127-170.

［3］ 賀 鵬，高素強(qiáng)，張碧華.衛(wèi)生部北京醫(yī)院門診中成藥處方分析［J］.中國中藥雜志，2008，33(9):1102-1104.

［4］ 張 呈，鄒金凱，劉 蕾，等.2007—2009年衛(wèi)生部北京醫(yī)院口服中成藥應(yīng)用趨勢分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2011，11(3):241-243.

［5］ 楊 娟，林曉蘭，李 慧.1112張門診中成藥處方分析［J］.藥物流行病學(xué)雜志，2011，20(1):28-29.