解放軍第175醫(yī)院3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分析

詹志紅，張亞坤，陳錦珊(解放軍第175醫(yī)院，廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院藥劑科，福建漳州 363000)

抗菌藥物對手術(shù)部位感染的預(yù)防作用不容置疑，但并非所有的手術(shù)都需用抗菌藥物［1］。Ⅰ類切口手術(shù)，只要不是高危人群，一般不需要預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，但臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象仍普遍存在。為了解抗菌藥物臨床使用情況，筆者應(yīng)用回顧性分析方法，調(diào)取我院2010年3種Ⅰ類切口(甲狀腺、乳腺、疝)的所有手術(shù)住院病歷資料，對抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況進行調(diào)查分析，旨在為加強用藥監(jiān)管和推動合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于我院“軍衛(wèi)一號”HIS系統(tǒng)2010年3種Ⅰ類切口(甲狀腺、乳腺、疝)手術(shù)患者住院病例，共302例，其中甲狀腺手術(shù)128例、乳腺手術(shù)65例、疝氣修補術(shù)109例。

1.2 方法

設(shè)計抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查表，對302例Ⅰ類切口手術(shù)病例基本情況及預(yù)防用藥情況進行回顧性分析。統(tǒng)計內(nèi)容包括:(1)患者基本情況(入院科別、ID號、性別、年齡、診斷、藥物過敏史、入院時間、出院時間、住院天數(shù)、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等)。(2)抗菌藥物使用情況(藥品名稱、類別、用藥時間及預(yù)防用藥總時間、用藥合理性、住院總費用、藥品總費用及抗菌藥物費用等)。以《抗菌藥物在圍手術(shù)期的預(yù)防應(yīng)用指南》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《指導(dǎo)原則》［2］)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)［3］等為主要參考依據(jù)，制定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標準，對上述統(tǒng)計情況進行評價分析，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評價標準見表1。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用合理性評價標準Tab 1 Evaluation criteria for rationality of perioperative use of antibacterial drugs

2 結(jié)果

2.1 基本情況

在302例Ⅰ類切口手術(shù)住院病例中，男性111例，女性191例;存在高危因素161例(高危因素包括年齡超過70歲、糖尿病患者、惡性腫瘤患者、手術(shù)時間超過2 h等)，其中年齡超過70歲的10例、糖尿病患者7例、惡性腫瘤患者47例、手術(shù)時間超過2 h的138例、同時存在2種高危因素的41例。僅有1例有地塞米松過敏史，其余均無藥物過敏史。住院時間最短3 d，最長39 d，平均住院時間為8.03 d?；颊呋厩闆r見表2。

表2 患者基本情況(例)Tab 2 General data of patients undergoing typeⅠincision operations(cases)

2.2 抗菌藥物使用情況

302例患者圍術(shù)期抗菌藥物使用率為100%，其中具有使用抗菌藥物指征161例，占53.31%。由于存在聯(lián)合用藥或更換藥物情況，故應(yīng)用抗菌藥物的例次數(shù)(356例次)多于病例數(shù)(302例)。

2.3 抗菌藥物使用種類及頻次

抗菌藥物的應(yīng)用涉及9類26種，共356例。其中，頭霉素類3種156例，占43.82%，使用頻次最多的藥品為頭孢西丁(154例);頭孢菌素類11種88例，占24.72%，使用頻次排序居前3位的藥品為頭孢替安(21例)、頭孢硫脒(20例)、頭孢泊肟酯(11例);β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑66例，占18.54%，使用頻次最多的藥品為美洛西林/舒巴坦(33例);氨基糖苷類14例，占3.93%。涉及的26種藥物中，使用頻次排序居前3位的藥品為頭孢西丁154例(占43.26%)、美洛西林/舒巴坦33例(占9.27%)、哌拉西林/舒巴坦32例(占8.99%);氟喹諾酮類應(yīng)用較少，僅2例，占0.56%，見表3。

2.4 抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況

302例患者中，聯(lián)合預(yù)防用藥26例，占8.61%。其中，二聯(lián)用藥21例，占6.95%;三聯(lián)用藥5例，占1.66%。

表3 抗菌藥物應(yīng)用種類及頻次Tab 3 Types and utilization frequency of antibacterial drugs used

2.5 用藥時間與用藥持續(xù)時間

302例患者中，術(shù)前未使用抗菌藥物250例，占82.78%;術(shù)前3 d使用抗菌藥物27例，占8.94%;術(shù)前2～24 h使用抗菌藥物25例，占8.28%;術(shù)前0.5～2 h使用抗菌藥物僅1例，為疝修補術(shù)切皮前。術(shù)中均未追加使用抗菌藥物，但術(shù)后均使用了抗菌藥物。術(shù)后用藥持續(xù)時間≤24 h 8例，占2.65%; 24～48 h 25例，占8.28%，其余269例均超過48 h。應(yīng)用抗菌藥物持續(xù)時間最短為10 h，最長為664.83 h(約17 d)。預(yù)防用藥持續(xù)時間≤24 h僅5例，占1.66%;24～48 h 21例，占6.93%;48～72h 78例，占25.83%，見表4、5。

表4 圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物時間Tab 4 Time to perioperative use of antibacterial drugs

表5 抗菌藥物用藥持續(xù)時間Tab 5 Duration of perioperative use of antibacterial drugs

2.6 抗菌藥物費用

此次調(diào)查統(tǒng)計涉及9類26種抗菌藥物，人均住院總費用為6 009.56元，人均藥品總費用為1 651.48元，人均藥品總費用占人均住院總費用的27.48%;人均抗菌藥物費用為502.56元，分別占人均住院總費用、人均藥品總費用的8.36%和30.43%。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的在于防止細菌入侵傷口或進入血液循環(huán)而發(fā)生繼發(fā)感染，對一般清潔手術(shù)應(yīng)注意嚴格的無菌技術(shù)及細致的手術(shù)操作，大多不需使用抗菌藥物，只有在手術(shù)視野有顯著傳染，手術(shù)范圍大、時間長、傳染機會大或異物植入手術(shù)，患者有感染的高危因素如高齡、糖尿病、惡性腫瘤等才考慮預(yù)防用藥。本次調(diào)查的302例患者均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，而其中具有高危因素及相關(guān)適應(yīng)證患者僅161例，占53.31%。根據(jù)衛(wèi)生部要求，Ⅰ類切口抗菌藥物預(yù)防使用率應(yīng)控制在30%以內(nèi)，建議臨床醫(yī)師嚴格掌握預(yù)防性應(yīng)用藥適應(yīng)證，確保預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理使用。

3.2 抗菌藥物品種選擇

合理使用抗菌藥物是在明確指征下選用適宜的抗菌藥物，并采用適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋赃_到殺死致病菌、控制感染，同時采取各種相應(yīng)措施以增強患者的免疫力，并防止不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其是避免細菌耐藥性的產(chǎn)生［2］。此次調(diào)查的302例(應(yīng)用抗菌藥物356例次)，使用第1代頭孢菌素28例(占7.87%)，第2、3代頭孢菌素共60例(占16.85%)，部分手術(shù)存在選藥起點過高的問題。圍術(shù)期主要感染病原菌是葡萄球菌，應(yīng)首選對革蘭陽性菌作用較強的第1代頭孢菌素，第2代頭孢菌素對革蘭陽性菌的抗菌活性低于第1代頭孢菌素，而第3代頭孢菌素對Ⅰ類切口手術(shù)常見的致病菌與第1代頭孢菌素相比并不具有優(yōu)勢，而且費用較高，通常不作為手術(shù)推薦用藥［4］。頭霉素類抗菌藥物對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有廣譜抗菌活性，頭孢西丁的抗菌譜類似第2代頭孢菌素，其他幾種則與第3代頭孢菌素相似。使用β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑66例，占18.54%，β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑不推薦用于對β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑中抗菌藥物敏感的細菌感染和非產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物4例，占1.12%，大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物對支原體、衣原體及革蘭陰性球菌的效果好，而對金黃色葡萄球菌不具優(yōu)勢，不宜作Ⅰ類切口的預(yù)防用藥。氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用較少，僅2例，占0.56%，說明該院落實《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號)規(guī)定的“嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”比較嚴格。

3.3 聯(lián)合用藥

聯(lián)合用藥的目的是利用藥物的協(xié)同作用而減少用藥劑量和提高療效，從而降低藥物的毒性和不良反應(yīng)。Ⅰ類切口手術(shù)一般應(yīng)以單種抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，只有在可能出現(xiàn)混合感染的情況下方可選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)用方式，且聯(lián)合用藥的品種越多，其不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。本次調(diào)查的302例手術(shù)患者，2種抗菌藥物聯(lián)用21例，3種抗菌藥物聯(lián)用5例。其中，10例單純甲狀腺手術(shù)及乳腺手術(shù)患者采用β-內(nèi)酰胺+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑與氨基糖苷類或第1代頭孢菌素類聯(lián)用，這3類抗菌藥物均為廣譜抗菌藥物，聯(lián)合應(yīng)用即為用藥重復(fù)，既浪費醫(yī)療資源，也增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)，用于預(yù)防清潔切口感染是不合理的。

3.4 給藥時間

《指導(dǎo)原則》強調(diào)，對接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h給藥或麻醉開始時給藥，如果手術(shù)時間＞3 h或失血量＞1 500 mL，可在手術(shù)中給予第2劑，抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間≤24 h，個別情況可延長至48 h，手術(shù)時間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。在最佳給藥時間內(nèi)給藥才能保證在細菌污染前組織內(nèi)達有效的殺菌濃度，才能有效預(yù)防感染的發(fā)生。本次調(diào)查的302例手術(shù)患者，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥者僅1例，術(shù)后給藥250例，錯過了給藥的最佳時間。48 h內(nèi)停藥的有26例，3～7 d才停藥的有169例，療程最長的為17 d，明顯存在用藥時間過長的問題。研究表明［5，6］，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗菌藥物數(shù)次或數(shù)天并不能降低術(shù)后的感染率，48 h未感染的切口再繼續(xù)使用抗菌藥物已屬無效，過長時間應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，可能誘發(fā)二重感染，從而導(dǎo)致嚴重后果。此外，用藥時間合理與否在費用方面存在明顯差異，合理使用可大大降低治療費用，減輕患者負擔(dān)［7］。

綜上所述，本次調(diào)查結(jié)果顯示，該院3種Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，集中表現(xiàn)為用藥指征掌握不嚴、品種選擇不恰當(dāng)、給藥時間不佳、術(shù)后用藥時間過長和聯(lián)合用藥無指征，應(yīng)引起醫(yī)院管理層和臨床的高度重視。針對上述存在的問題，該院2011年開始已采取了相應(yīng)措施:如修訂了《醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則》，對抗菌藥物分級使用及預(yù)防性用藥等作了更為詳盡的規(guī)定，建立了病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細菌藥物敏感試驗條件與方法，同時每月對無指征或高起點使用抗菌藥物、抗菌藥物劑量不足或過大、應(yīng)用時間過長、不合理聯(lián)合應(yīng)用等情況進行專項點評與通報。建議下步工作重點應(yīng)結(jié)合開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，加大宣傳教育，多措并舉實施強有力的監(jiān)管，確保抗菌藥物的使用更安全、有效、經(jīng)濟。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44(23):1594-1596.

［2］ 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號.

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［4］ 黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，26(4):7-8.

［5］ 成云蘭，陳 榮.300例外科圍手術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國藥房，2008，19(5):331-332.

［6］ 矯 玲，宮慶月，張學(xué)香.某醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況分析［J］.中國感染控制雜志，2007，6(1):30-32.

［7］ 肖雪芹，周 瓊.圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗感染藥物的調(diào)查分析［J］.實用全科醫(yī)學(xué)，2007，5(7):78-79.