佟建偉 王晶 楊帆 王宇 韓菊 李琳 王恒
喉顯微手術在喉部疾病中的臨床應用
佟建偉 王晶 楊帆 王宇 韓菊 李琳 王恒
目的 總結(jié)喉顯微手術在喉部疾病中應用的臨床體會。方法 本組患者623例,手術均在全麻下進行。置入支撐喉鏡,顯微鏡監(jiān)視下應用顯微器械配合激光、微波切除喉部病變。結(jié)果 手術均成功進行,607例效果滿意,術后隨訪3~8年,總有效率達98.22%。結(jié)論 支撐喉鏡下喉顯微外科手術創(chuàng)傷小,療效明顯,喉功能保留好,具有較高精確度,值得臨床推廣應用。
激光; 微波; 支撐喉鏡; 顯微外科手術
現(xiàn)代生活方式的改變、空氣污染、吸煙等特殊人群及嗓音工作者用喉過度,使得喉部疾病日益增多,特別是聲帶息肉和聲帶小結(jié)的發(fā)病率逐年提高。筆者所在科室1999~2011年開展應用支撐喉鏡下喉顯微手術治療喉部疾病患者623例,現(xiàn)總結(jié)如下。
1.1 一般資料 本組患者623例,男334例,女289例,年齡7~69歲。聲帶小結(jié)238例,聲帶息肉342例,喉乳頭狀瘤3例,會厭囊腫7例,Reinke間隙水腫4例,聲帶白斑24例,早期聲帶癌5例,以上病例均經(jīng)術后病理證實。
1.2 術前準備 (1)術前半個月停止吸煙、停用其他藥物;(2)術前1天訪視時,先了解患者的病情,消除其緊張心理,并對其麻醉方式進行講解,使患者做好心理準備[1];(3)術前6 h禁食禁水,術前30 min肌注阿托品0.5 mg,地西泮10 mg。
1.3 試劑與儀器 手術器械采用德國產(chǎn)目樂顯微鏡,國產(chǎn)杭州桐廬支撐喉鏡,武漢YIG激光器,長春生產(chǎn)電腦射頻微波治療儀,PDJ-5000多參數(shù)監(jiān)護儀,金陵830型麻醉機。
1.4 手術方法 手術均在全麻下進行。經(jīng)口插管全身靜吸復合麻醉,患者取仰臥位,靜吸復合麻醉給藥后經(jīng)口氣管插管。肩下墊肩墊,頭盡量后仰。面部消毒,縫合口角固定氣管插管,眼睛用3 M小箔膜覆蓋,避免造成角膜擦傷或激光灼傷,鋪無菌巾。上牙門齒放口腔科白色打樣膏牙墊保護上頜切牙,術者左手開口,右手持喉鏡沿麻醉插管挑起會厭,暴露雙側(cè)聲帶后放支撐架,充分將支撐喉鏡固定于護胸板上,待病變部位暴露清晰后固定支撐架,使病變部位完全暴露在喉鏡視野中。手術顯微鏡物鏡選用400 mm調(diào)整焦距,顯微鏡監(jiān)視下看清術野,應用左或右開口的顯微喉鉗穩(wěn)定息肉,用左或右彎的顯微喉剪沿聲帶邊緣精確地切除息肉、小結(jié)、乳頭狀瘤等病變,術中配合吸引器,腎上腺素棉球等充分止血。對于聲帶白斑、早期聲帶癌、懷疑惡性腫瘤、行喉室探查的病例,細致檢查聲帶、喉室、室?guī)?、前?lián)合處是否光滑及有無可疑病變,也可推移聲帶,觀察聲門下有無可疑病變。根據(jù)情況將病變切除后,再配合YIG激光器或射頻微波表面熱凝,以減少病變復發(fā)率。
1.5 術后處理 (1)囑患者注意聲帶休息,最好禁聲2周;(2)禁止吸煙及飲酒;(3)靜脈滴注抗生素及激素3~5 d,并應用慶大霉素和地塞米松霧化吸入;(4)前聯(lián)合創(chuàng)面較大者或雙側(cè)聲帶病變手術者,囑患者經(jīng)常做深吸氣,以防止術后聲帶粘連;(5)于術后1周、1個月、3個月、6個月各復查1次。
在術后3~7 d內(nèi),做電子喉鏡檢查,以了解創(chuàng)面愈合情況。607例患者術后均達到聲帶邊緣整齊,無病變殘留,音質(zhì)明顯改善,基本恢復到發(fā)病前水平。依據(jù)韓仲民療效標準[2],有效率為98.22%。5例患者因頸部粗短、上門齒過長、小頜畸形、聲門位置過高、頸椎病等導致無法全麻插管,后改用電子喉鏡下摘除新生物。術后隨訪3~8年,聲音恢復良好,療效均滿意。本組3例患者術后復發(fā),原因為職業(yè)及娛樂用嗓過度,術后不能充分休聲。另外8例患者術后心理障礙,不敢放聲說話,長期用耳語音交流,致聲帶長期處于緊張僵直狀態(tài),術后聲音恢復欠佳。
目前,大量喉部疾病手術仍在局麻間接喉鏡下進行。間接喉鏡手術適用于門診、基層醫(yī)療單位及巡回醫(yī)療。間接喉鏡下手術易損傷正常的聲帶黏膜,間接喉鏡有時難以摘除前聯(lián)合處息肉、囊腫、廣基聲帶息肉。支撐喉鏡下喉顯微手術切除喉部病變具有以下優(yōu)點:(1)操作精確,病變組織切除準確,最大限度地保護正常組織;(2)手術時間短,出血少;(3)無需做氣管切開,不損傷喉部其他結(jié)構(gòu),喉功能保留好,術后發(fā)聲清晰,無誤咽及嗆咳,使手術變得簡單、微創(chuàng);(4)其光源靠近喉部病變,照明度高,接近術野,雙手操作,視野清晰、放大,便于手術操作[3];(5)術后恢復快,住院周期短,心理及經(jīng)濟負擔輕;(6)能發(fā)現(xiàn)其他診療方法易忽視的細微病變,能夠準確切除病變組織。支撐喉鏡下喉顯微手術適用于:(1)對表面麻醉藥物過敏者或局麻下手術失敗者;(2)聲帶小結(jié)、聲帶息肉、聲帶肥厚、Reinke間隙水腫、會厭囊腫等;(3)喉部良性腫瘤,如喉乳頭狀瘤、血管瘤;(4)喉部早期惡性腫瘤,如聲帶癌;(5)喉室探查術;(6)患聲帶息肉和小結(jié)且發(fā)音要求高的患者。
筆者所在科室1999~2011年開展在全身麻醉下將顯微鏡與支撐喉鏡結(jié)合行喉部病變切除,總結(jié)623例患者手術操作體會如下。(1)術前常規(guī)應用阿托品注射,以減少喉反射的發(fā)生。(2)選擇最佳麻醉及肌松效果時進行手術操作,插入支撐喉鏡時動作要準確、輕巧、用力適當[4]。(3)操作要熟練,術中盡量少刺激聲帶的正常黏膜,以免加重水腫。(4)喉部疾病的種類多樣,顯微喉鏡下的手術操作也有各自不同的要求和特點,選擇合適的患者及麻醉方式是手術成功的關鍵,全麻、局麻的選用應靈活掌握,相互補充[5]。術前對患者充分細致的檢查,制定正確合理的手術方式是手術成功的關鍵。(5)因其固定喉鏡系在全麻成功后經(jīng)口腔、咽部插至聲門處,故與此有關的主要并發(fā)癥有:咽部黏膜挫傷、軟腭擦傷、舌體麻木、伸舌偏斜、切牙松動、脫落、顳頜關節(jié)功能障礙、喉水腫等。術前應做必要檢查,并做相應準備,確保手術順利。(6)本組手術存在一定缺點,諸如手術費用高、聲帶后端腫物暴露不佳、由于手術時患者頭部需充分后仰,故頸椎病或年老體弱者不適用該手術。(7)本組3例患者術后復發(fā),原因為職業(yè)及娛樂用嗓過度,術后不能充分休聲。
筆者認為,支撐喉鏡下喉顯微手術是治療喉部疾病的一種微創(chuàng)方法,因操作精確、療效滿意、對正常組織損傷小等優(yōu)點,現(xiàn)已廣泛應用于各種喉科疾病的治療,取得良好的手術效果及經(jīng)濟效益,值得臨床推廣應用。
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10.3969/j.issn.1674 -4985.2012.06.064
153000黑龍江省伊春市中醫(yī)醫(yī)院
佟建偉
2012-01-12)
(本文編輯:李靜)