宋 立
(山東省兗州市人民醫(yī)院,山東 兗州 272100)
甲狀腺腫物是外科常見(jiàn)病,大部分表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié),特別是近年來(lái),由于健康查體時(shí)B超檢查普及,人群甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。而外科手術(shù)是最常用的治療手段。本研究回顧性分析我院外科自2005年1月至2010年1月收治的168例甲狀腺腫物患者行手術(shù)治療的臨床效果。
①本組168例甲狀腺腫物患者中男31例,女137例,年齡18~71歲,平均年齡34歲,病程7d~20年,②就診時(shí)主要臨床癥狀與體征:均以頸前腫塊結(jié)節(jié)為首診癥狀,孤立性結(jié)節(jié)115例,雙發(fā)結(jié)節(jié)28例,多發(fā)性結(jié)節(jié)25例。部位:右葉43例,左葉39例,峽部27例,雙葉及峽部多發(fā)結(jié)節(jié)59例。③術(shù)前所有病例均行頸部彩色多普勒超聲檢查及甲狀腺功能檢查。其中41例行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查;術(shù)中快速冷凍切片檢查105例,術(shù)后標(biāo)本全部經(jīng)10%的甲醛固定,石蠟包埋切片,對(duì)原甲狀腺腫物的切片進(jìn)行復(fù)查,重新做出診斷。病理診斷:甲狀腺腺瘤124例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫41例,甲狀腺癌3例。
①麻醉:因局麻在術(shù)中能隨時(shí)讓患者發(fā)音,了解患者局部神經(jīng)功能,避免導(dǎo)致神經(jīng)損傷及發(fā)生并發(fā)癥。本組對(duì)121例無(wú)氣管管腔狹窄、無(wú)明顯呼吸困難者采用局部頸叢神經(jīng)阻滯麻醉,47例因腫瘤體積較大,氣管受壓、移位、或者合并有呼吸困難者經(jīng)氣管全麻完成手術(shù),麻醉效果較為理想。②體位:以頭部墊高頭后仰位。③切口選擇:依據(jù)腫瘤大小選擇胸骨上弧形切口。首先橫斷頸前肌群,根據(jù)暴露需要部分或完全切斷腫瘤側(cè)胸鎖乳突肌。其中行單純結(jié)節(jié)摘除術(shù)92例,腺葉部分切除術(shù)31例,一側(cè)腺葉次全切術(shù)27例,一側(cè)腺葉次全切加峽部切除術(shù)15例,3例甲狀腺癌行甲狀腺單葉切除加峽部切除,并行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。
手術(shù)時(shí)間45~110min,平均75 分鐘,168例手術(shù)患者無(wú)1例死亡,無(wú)切口感染,術(shù)后無(wú)大出血、窒息及氣管切開(kāi)病例。發(fā)生暫時(shí)性聲音低調(diào)4例,暫時(shí)性咳嗆2例,甲狀腺功能低下、永久性聲音嘶啞1例、永久性調(diào)低各1例。術(shù)后1周均行甲狀腺功能檢測(cè),其中92例T3、T4、TSH正常。均順利恢復(fù)出院。
診斷需要鑒別是狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本病與甲狀腺癌。①常規(guī)體檢及詢問(wèn)病史,并結(jié)合B超檢查確定病灶的位置、大小、數(shù)目,以鑒別診斷腫瘤的良惡性。必要時(shí)還可以在B超下細(xì)針穿刺活檢或腫物直接穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。②術(shù)前常規(guī)做甲狀腺功能的測(cè)定判定,尤其是T3、T4水平的測(cè)定;③術(shù)中冰凍切片。該方法取材準(zhǔn)確、直觀,有助于制訂手術(shù)方案,是目前最準(zhǔn)確的診斷方法[1-4]。
目前多主張采用手術(shù)治療,而手術(shù)方式則根據(jù)術(shù)前診斷權(quán)衡術(shù)式。①良性腫瘤:?jiǎn)渭兗谞钕傧倭銮谐?、患?cè)甲狀腺葉次全切除術(shù)。②甲狀腺癌:一般采取甲狀腺葉一側(cè)全切加選擇性頸清掃術(shù)、一側(cè)甲狀腺葉全切加同側(cè)根治性頸清掃術(shù)、一側(cè)甲狀腺全切加峽部切除加對(duì)側(cè)甲狀腺部切除加雙側(cè)改良頸清掃術(shù)、甲狀腺大部分切除加縱隔淋巴結(jié)清掃。所有甲狀腺切除患者均做喉返神經(jīng)解剖,術(shù)中給以保護(hù)。
①切口選擇以頸前長(zhǎng)弧形切口。充分暴露腫瘤,兩角向上,以利于處理甲狀腺上動(dòng)脈,橫斷頸前肌群。首先確定氣管位置:用食指觸摸氣管,探查甲狀腺全貌,確定手術(shù)的范圍。當(dāng)腫瘤暴露不滿意時(shí),可部分或完全切斷胸鎖乳突肌。②正確處理甲狀腺的主要血管:該手術(shù)創(chuàng)腔大,損傷重,滲血多,處理甲狀腺上動(dòng)脈時(shí)應(yīng)先用7號(hào)線結(jié)扎,然后在甲狀腺遠(yuǎn)、近端鉗夾、切斷,繼而縫扎。遇到兩側(cè)及峽部、下極的較大甲狀腺腫瘤時(shí),可先處理血管,然后再切除腫瘤,也可先快速切除部分腫瘤,然后在良好的暴露下止血。③胸骨后甲狀腺腫瘤的處理:可將腫瘤下級(jí)縫線將腫瘤向上牽拉,結(jié)合手指鈍性分離將腫瘤牽出后再處理甲狀腺下血管。但用力要適中,不可強(qiáng)行牽拉分離,在確定甲狀腺病變的全貌的前提下,靈活運(yùn)用,從易到難,從相對(duì)清楚的解剖層次著手,逐步深入,直視下結(jié)扎,最后解決解剖不清的部位。④尋找顯露喉返神經(jīng)是甲狀腺手術(shù)醫(yī)生必須掌握的基本技術(shù)。必須掌握喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn),術(shù)中正確辨認(rèn)并安全地解剖喉返神經(jīng),因?yàn)榧谞钴浌窍陆桥c喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系恒定,因此甲狀軟骨下角是手術(shù)尋找喉返神經(jīng)的可靠標(biāo)志,手術(shù)當(dāng)游離完甲狀腺上極、下極及外側(cè)緣時(shí),此時(shí)喉返神經(jīng)可在甲狀軟骨前下方顯露一小段。也可以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志,在分離好甲狀腺側(cè)面及下極后,可通過(guò)甲狀腺動(dòng)脈、氣管、頸總動(dòng)脈圍城的三角內(nèi)可尋找到喉返神經(jīng)。⑤甲狀旁腺的保護(hù):為避免甲狀旁腺損傷,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺,切除腺體時(shí)注意保留腺體背面的包膜,在處理甲狀腺下極時(shí)應(yīng)采取囊內(nèi)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈分支,而保留甲狀腺下動(dòng)脈,避免大塊結(jié)扎,只要術(shù)者具有豐富的解剖知識(shí),術(shù)中仔細(xì)謹(jǐn)慎、小心,分清手術(shù)層次,時(shí)刻注意保護(hù)甲狀旁腺。行甲狀腺全切除或次全切除時(shí)應(yīng)盡可能保留一側(cè)的甲狀旁腺。總之,手術(shù)操作膽大心細(xì)是減少甲狀腺腫瘤手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防的必由之路。
①術(shù)后出血:患者可因?yàn)樾g(shù)后咳嗽或創(chuàng)口負(fù)壓吸引力過(guò)大所致之結(jié)扎線脫落。開(kāi)始出血量不多時(shí),患者只是感覺(jué)手術(shù)區(qū)緊迫感;隨著出血量的增多,患者可出現(xiàn)輕度的煩躁不安及呼吸頻率增快,甚至患者同時(shí)出現(xiàn)口唇青紫及面部腫脹。預(yù)防的關(guān)鍵在于手術(shù)中止血要徹底,縫合要適中,對(duì)創(chuàng)面較大、滲血較多者,應(yīng)放置引流管。術(shù)后嚴(yán)密觀察患生命體征及頸部傷口引流情況。一旦頸部腫脹,呼吸困難等情況,或引流管流血不止,應(yīng)立即檢查傷口,并做好再次手術(shù)探查的準(zhǔn)備工作。②窒息:是甲狀腺術(shù)后最緊急、最嚴(yán)重的并發(fā)癥,搶救不及時(shí)可致死亡。窒息多由術(shù)后血腫壓迫氣管軟化塌陷,喉頭水腫或雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷所致,患者出現(xiàn)頸部壓迫感呼吸吃力不暢,嚴(yán)重者可出現(xiàn)“三凹征”,處理的關(guān)鍵在于及時(shí),原則上是“寧可失之過(guò)早,不可失之過(guò)遲”并即行氣管插管維持呼吸而后再行氣管切開(kāi)。③喉返神經(jīng)損傷:常見(jiàn)的喉返神經(jīng)損傷的部位有:甲狀腺腺葉的側(cè)面、甲狀腺下極、環(huán)甲區(qū)。喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防關(guān)鍵在于:熟悉喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn),包括其正常行程,與氣管的關(guān)系,以及可能因甲狀腺或淋巴結(jié)的病變而發(fā)生偏斜;非典型行程及喉外分支等。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)該強(qiáng)調(diào)直視下操作。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)切斷時(shí),應(yīng)立即縫接;術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞者,應(yīng)作喉鏡檢查以排除聲帶是否麻痹,是否與手術(shù)側(cè)相符??蓤?jiān)持保守治療,有望恢復(fù)。④甲狀旁腺損傷:多由術(shù)中不慎切除甲狀旁腺,或損傷甲狀旁腺的血供所致。因?yàn)榧谞钆韵傥挥谙袤w的深面,因此在甲狀腺腫瘤的手術(shù)中,為避免甲狀旁腺損傷在結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)盡量在甲狀腺真假被膜之間或緊貼甲狀腺下極進(jìn)行,術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺,直視下緊貼腺體分離結(jié)扎腺體背側(cè)組織,應(yīng)至少保留5~6mm厚背面的腺體組織以及保留甲狀腺下動(dòng)脈,僅結(jié)扎甲狀腺下血管分支,避免大塊結(jié)扎,保證甲狀旁腺血供充足。術(shù)中盡量把病灶小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少一側(cè)的甲狀旁腺保留。如術(shù)中不慎摘除甲狀旁腺,可將其植入胸鎖乳突肌內(nèi),以恢復(fù)甲狀旁腺的功能。
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