1例難治性血栓性血小板減少性紫癜患者的護理體會

廖海英 孔令鳳

（南京明基醫(yī)院血液科，江蘇 南京 210019）

血栓性血小板減少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）是一種由于微循環(huán)血管內(nèi)彌散性血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)阻塞而產(chǎn)生的一種綜合征。其臨床特征為血小板減少，微血管病性溶血性貧血，發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腎功能損害。該病的發(fā)病率低，但起病急，發(fā)展迅速，在未引入血漿交換療法前，TTP患者病死率高達90%以上，即使實行血漿交換治療，報道病死率仍有15%～30%[1]。我院近日收治1例難治性TTP患者，予以血漿置換、美羅華、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療，患者好轉(zhuǎn)出院。現(xiàn)將我的護理體會報道如下。

1 病史資料

患者，男，46歲，2011年6月9日因“頭痛伴茶色尿2周”入院。入院查體：T 38℃。嗜睡狀態(tài)，皮膚鞏膜黃染，貧血貌，雙下肢未見水腫及瘀點瘀斑。輔助檢查：血常規(guī)：Hb 85g/L，PLT 8×109/L，外周血大量破碎紅細胞。血生化：TB 58.6μmol/L，IB 51.9μmol/L，LDH 460U/L，BUN 9.32μmol/L，AST 72U/L。尿常規(guī)：蛋白+，隱血++。初步診斷：血栓性血小板減少性紫癜。入院后（2011年06月10日）緊急予以血漿置換，2011年6月11日凌晨0：00患者出現(xiàn)煩躁譫妄，癲癇發(fā)作，急做頭顱CT：腦橋和左側(cè)小腦梗死可能，GCS評分E1M5V1。9:00出現(xiàn)呼吸淺快，節(jié)律不規(guī)則，伴咳痰，喀血，R 30～40次/分，SpO295%（全氧面罩流量15L/min），兩肺濕性啰音明顯，予以氣管插管，呼吸機輔助通氣。6月16日患者出現(xiàn)淺昏迷，喀血明顯。06月18日LDH高至1714U/L，考慮為難治性TTP，加用美羅華治療。6月20日患者血紅蛋白及血小板開始回升，外周破碎紅細胞減少3%?；颊呶丛儆锌ρ?，神志逐漸恢復(fù)，7月2日血生化：Alb 34.2g/L，ALT 91.5U/L，AST 23.9U/L，LDH 379U/L。血常規(guī)：Hb 93g/L，PLT 51×109/L。好轉(zhuǎn)出院。

2 護 理

2.1 病情觀察：監(jiān)測生命體征，觀察神志及瞳孔情況，觀察有無抽搐、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；嚴格記錄24小時出入量，觀察尿量及顏色；觀察皮膚黏膜有無新鮮出血點及有無破潰、壓瘡；動態(tài)監(jiān)測血小板、血紅蛋白、LDH等[2]；準備好各種急救器材和藥物。

2.2 一般護理：①翻身拍背q2h，防止壓瘡及肺部感染。②予肢體被動運動，防止深靜脈血栓形成。③患者周圍予以枕頭等柔軟物品保護，防止碰撞引起破潰出血。

2.3 血漿置換（plasma exchange，PE）的護理：PE是TTP的首選治療方法。PE并發(fā)癥如低血壓、低鈣、出血等的發(fā)生率為9.7%[3]。因此在PE過程中注意：①有良好的血管通路，血流速度維持在70～80mL/min以上。②置換開始前采集標本，作為PE前后兩次治療間的對照值。③嚴格觀察患者有無皮膚黏膜、內(nèi)臟、顱內(nèi)出血的癥狀和體征。④密切注意輸入血漿等制劑過程中有無過敏反應(yīng)。⑤為預(yù)防枸櫞酸鈉中毒，每100mL血漿給予10%葡萄糖酸鈣1mL靜脈注射。⑥治療結(jié)束后，充分壓迫止血[3]。

2.4 應(yīng)用抗CD20單抗（美羅華）的護理：①藥物的配制及保存：在超凈工作臺內(nèi)抽取治療量的抗CD20單抗，在抽吸藥液時用力搖勻藥瓶，抽凈瓶內(nèi)藥液，將其稀釋在0.9%氯化鈉注射液中搖勻并防止泡沫產(chǎn)生，配好的液體室溫存放12h，2～8℃可保存24h。②用藥前護理：床邊心電監(jiān)護觀察患者生命體征變化，用藥前30min給予地塞米松5mg靜脈注射。③用藥中護理：嚴格控制輸液速度和持續(xù)時間，首次輸注速度為50mg/h，耐受后每30min增加50mg/h，最大可達400mg/h，藥液滴注時間＞3h[4]。密切觀察用藥過程中患者有無寒戰(zhàn)、蕁麻疹等情況，如有異常及時報告醫(yī)生[5]。本例患者在使用抗CD20單抗過程中無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 氣管插管的護理：①妥善固定，經(jīng)口氣管插管的深度為（22±2）cm，每班觀察導(dǎo)管固定的深度并記錄。②口腔護理，保持口腔內(nèi)清潔，每日口腔護理2次。③氣道濕化，除使用呼吸機的加溫濕化器外，根據(jù)情況吸痰前給予0.45%的鹽水2～5mL于患者吸氣時注入氣道，使用呼吸機期間，在此操作前予純氧1min，以免因脫機注液造成低氧血癥。④吸痰：吸痰時注意觀察患者心率、血壓、血氧飽和度等參數(shù)的變化，觀察痰液的性質(zhì)、顏色和量，判斷痰液的粘稠度。⑤防止氣壓傷：采用高容低壓套囊，避免過度充氣，氣囊充氣時把壓力控制在18mmHg以下。另外，每4小時氣囊放氣一次，每次5～10分鐘。

2.6 預(yù)防感染：①病室里每日通風2次、紫外線照射2次，每次30分鐘，嚴格限制探視人員。②嚴格執(zhí)行各項無菌操作。③加強肛周護理，每次便后予以1∶5000高錳酸鉀坐浴。④外陰清洗后予噴灑潔悠神q8h。⑤CVP的護理，每班觀察穿刺點情況并及時更換敷料。

2.7 心理護理：①隨時將對患者有積極意義的信息反饋給患者及其家屬，增強患者的信心。②以主動體貼的護理措施去為患者解除痛苦，增加患者的安全感和歸屬感。

3 小 結(jié)

TTP發(fā)病少見，某些病例起病隱襲，若不能及時診治，進展很快，很容易危及生命?；颊呖梢蜓“鍦p少而有出血傾向，嚴重者有內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀尤其是昏迷而導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓形成等，可有腎功能異常，嚴重者有腎功能衰竭。血漿置換為其首選治療方法。近年來抗CD20單抗也被建議用于難治性TTP的治療，但它的免疫抑制可導(dǎo)致嚴重感染。因此，我們護理人員首先要充分提高對此病的認識，有針對性地觀察患者相關(guān)臨床癥狀、體征的變化，明確血漿置換、美羅華使用中的注意事項，并嚴格按標準進行氣管插管的護理和治療中的無菌操作，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。此患者在ICU治療，限制家屬探視，極易產(chǎn)生恐懼、絕望心理，心理護理也同樣重要。

[1]王吉耀,張廣森.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:867-869.

[2]任文芳,寇明玉.血栓性血小板減少性紫癜1例的療效觀察和護理[J].解放軍護理雜志,2006,24(12):81-82.

[3]王志紅,周蘭姝.危重癥護理學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:194-197.

[4]郭英,鄒啟云,王麗.美羅華治療B細胞淋巴瘤7例觀察及護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2005,5(16):3175-3176.

[5]徐麗,萬瑩,張靜,等.自體外周血干細胞移植聯(lián)合抗CD20單抗治療自身免疫性溶血性貧血的護理[J].護理學(xué)雜志,2006,9(21):1.