意外膽囊癌的診治與預后影響因素

羅彥英

膽囊癌是膽道系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，術前診斷率低，預后差。臨床上因“良性”疾病行膽囊切除術中或術后發(fā)現的膽囊癌稱之為意外膽囊癌（incidental gallbladder carcinoma，IGC），又稱亞臨床膽囊癌。文獻報道，意外膽囊癌的發(fā)生率為0.3％～0.9％［1］。近年來，腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）的應用，使IGC的發(fā)現比例相應提高［2］。隨著對IGC特性的認識和檢查手段的不斷增加，以及積極的根治性手術，使得IGC的治愈機會大為提高［3］。但目前尚無統(tǒng)一的IGC外科治療規(guī)范，對不同術式的運用及其轉歸，尤其對初次LC后，手術是否影響其預后方面存在許多質疑。本文結合國內外一些學者的研究，對IGC的診斷、治療及不同術式和相關因素對IGC患者生存時間的影響做一綜述。

1 診斷

腫瘤標記物對IGC的早期診斷作用有限，出現異常的比例較低，敏感性和特異性均不高。國內武嶠等［4］研究的27例IGC中，僅有2例患者腫瘤標記物發(fā)現異常。

提高早期診斷率的重要途徑之一，是重視膽囊癌的高危因素，主要有：（1）反復發(fā)作的膽囊炎并膽囊結石；（2）年齡≥60歲，膽囊結石病史達10年以上；（3）膽囊結石直徑＞2.0cm或伴膽囊萎縮；（4）膽囊頸部嵌頓結石；（5）膽囊結石合并膽囊壁增厚；（6）Mirizzi綜合征；（7）膽囊造瘺術后；（8）單個無蒂的息肉（＞1cm）及膽囊腺肌癥；（9）迅速增大的膽囊息肉；（10）其他還包括女性、多產、肥胖、吸煙、合并糖尿病等。

對于高?；颊?，術前應聯(lián)合B超與CT或MRCP檢查，以提高膽囊癌術前診斷率，盡可能行一期切除腫瘤。外科醫(yī)師應提高對IGC的認識，術中注意膽囊的形態(tài)。切除的膽囊標本應常規(guī)剖開檢查，對于膽囊黏膜出現皺縮、潰瘍，膽囊內有壞死組織或陳舊性出血，膽囊息肉樣病變超過10mm等可疑表現時，應將切除的膽囊立即送快速冰凍檢查以明確診斷，并依據病理結果和患者總體情況選擇手術方案。

2 治療

手術切除是治愈膽囊癌的唯一方法。IGC可以出現在開腹和LC術中或術后，隨著經驗的累積、醫(yī)療技術及手術前后護理的進步，單純膽囊切除和積極根治手術治療不同分期的膽囊癌，已得到多數學者的認可。

在手術方法的選擇上，國內武嶠等［4］的體會是：（1）對術前存在惡性表現懷疑膽囊癌的病例，最好行開腹膽囊切除。證實為膽囊癌后，立即延長切口清掃淋巴結，并切除造口處腹膜以防止腫瘤細胞的針道種植轉移。（2）對于快速冰凍病理檢查發(fā)現的IGC，應盡量行膽囊癌根治術。通過比較膽囊癌根治術組和單純膽囊切除術組患者累積生存率，他們發(fā)現，膽囊癌根治術組的預后優(yōu)于單純膽囊切除術組，說明對手術中發(fā)現的IGC，在尚未明確病理分期的情況下，只要患者病情允許，應積極行根治性治療。無論淋巴結有無腫大，均應做相關淋巴結及脂肪組織清除，將膽管、肝動脈及門靜脈“骨骼化”。（3）對于術后病理組織學診斷為膽囊癌的病例，圍繞是否需要再次做根治性手術存在不同的觀點。有學者認為，膽囊癌惡性度高、轉移早，只要病理確診為膽囊癌，無論分期如何，均應再次手術行膽囊癌根治術。

放射治療、化學治療對膽囊癌沒有明顯作用。

3 不同術式和相關因素對IGC預后的影響

研究發(fā)現，腫瘤分期及手術切緣是最重要的預后因子［5］。

3.1 腫瘤分期與術式選擇及預后 目前運用較多的分期是Nevin分期及2002年AJCC第7版的T分期。

臨床分期依據Nevin分期標準（1976年），即I期：腫瘤局限于黏膜層；II期：侵及肌層；Ⅲ期：侵及膽囊壁全層；IV期：侵及膽囊壁全層合并周圍淋巴結轉移；V期：直接侵及肝臟或轉移至其他臟器。Nevin I、Ⅱ期為早期膽囊癌，Ⅲ、Ⅳ、V期為晚期膽囊癌。

按2002AJCC膽囊癌分期標準［6］，膽囊癌（tumour，T）分期可分為：原位癌（Tis）；腫瘤侵犯黏膜固有層（1amina propria，T1a），或肌肉層（muscle layer，Tlb）；腫瘤侵犯肌肉、周圍結締組織沒有超出漿膜（serosa）或進入肝臟（T2）；腫瘤穿透漿膜（臟層腹膜）和（或）直接侵犯肝臟、和（或）一個其他的鄰近器官或構造（T3）；腫瘤侵犯門靜脈或肝動脈，或侵犯多個肝外器官或構造（T4）。區(qū)域淋巴結（node，N）：無區(qū)域淋巴結轉移（N。）；有區(qū)域淋巴結轉移（N1）。遠處轉移（metastasis，M）：無遠處轉移（Mo）；有遠處轉移（M1）。

李奇為等［7］的研究發(fā)現：Nevin分期與AJCC分期均能較好地評估患者預后及手術的可切除性、切緣陰性率、術式選擇。Nevin分期能較好地指導早期膽囊癌患者的術式選擇。AJCC分期對晚期膽囊癌的劃分較Nevin分期更科學，能將Nevin V期患者進一步細分，可更好地評估預后、指導術式選擇。

武嶠等［4］的研究結果表明：Nevin分期是決定IGC患者預后的重要獨立危險因素，I、Ⅱ期患者生存時間顯著優(yōu)于Ⅲ、Ⅳ、V期，與國內及國外文獻報道的結果一致［8］。對于Nevin I期的患者，病期相對較早，行單純膽囊切除術已達根治目的者，不必行第2次根治性手術；對于NevinⅡ、Ⅲ期病例則需要在第一次手術后行膽囊癌根治性切除術；IV期、V期病例多合并膽管轉移、膽囊床及肝臟轉移，此時應再次行根治性手術或擴大根治術，術后用DDP沖洗創(chuàng)面，以減少可能脫落的腫瘤細胞的種植機會，對已有淋巴結廣泛轉移或遠處器官轉移者，根治性手術意義不大，有條件的可選擇姑息性切除手術及對癥支持治療。

AJCC的病理T分期作為IGC的危險因素目前已被多數研究證實［9-10］。眾多研究也是在T分期的基礎上進行了IGC的手術預后分析，對TNM I期（AJCC第5版或第7版）或pTl期病例的研究認為，單純的LC治療已足夠［11］。也有結果顯示，pTlb期病例由于存在淋巴結轉移的可能，需行進一步的根治術［12］。對于pT3及pT4期病例，多數文獻認為即使行擴大根治術，其預后仍很差。較為積極的是對pT2期病例的治療，目前趨向于行早期的根治治療。

3.2 切口種植被認為是影響預后的危險因素 多數學者認為，LC與術后腫瘤切口種植相關［4］。其機制總結如下：（1）膽囊外壁被腫瘤細胞污染，在取出時將腫瘤細胞種植在切口上；（2）膽囊破裂或膽囊微穿孔造成腫瘤細胞污染膽囊表面和腹腔，LC手術時抓鉗鉗夾膽囊壁會造成膽囊壁的微小穿孔，進而引起腫瘤細胞向膽囊外壁的移動；（3）氣體從Trocar或Trocar周圍漏出，會導致腫瘤在切口處的積聚（“煙囪效應”），致使漏氣切口出現腫瘤種植；（4）CO2氣腹使病人免疫功能低下，C02氣體及人工C02氣腹的氣化，有利于腫瘤細胞的生長；（5）被腫瘤細胞污染的LC器械，如膽囊抓鉗、吸引器等，在腹腔內移動將腫瘤細胞帶到Trocar切口［3］。

為預防和減少LC術后切口腫瘤種植的發(fā)生率，除了遵循常規(guī)手術中的無瘤原則外，應注意以下幾方面：（1）LC時的技術層面上可用免氣腹狀態(tài)下行LC或用氦氣造人工氣腹，用標本袋取出膽囊標本，適當擴大Trocar切口，減少壓榨性創(chuàng)傷，減少Trocar切口的漏氣，在Trocar切口周圍做荷包縫合或使用氣囊Trocar。（2）切口的處理上，在手術結束時將切口的腹膜縫合，修復局部損傷；沖洗切口，保護切口。對高?；蚩梢刹∪?，LC術中應注意保護切口，手術結束時用生理鹽水沖洗切口。如果術中發(fā)現膽囊癌，對取出標本的切口應采用局部化療或放療或局部切除的方法處理。（3）對可疑或高危病人，做術中快速病理或術中超聲檢查。（4）局部應用細胞毒性藥物或抗粘連藥物，使用低壓力的抓鉗。（5）無論臨床檢查與術中病理診斷，都應進行精細操作，盡量避免膽囊穿孔，結石膽汁外溢。

綜上，膽囊癌是惡性腫瘤，手術切除是唯一治愈膽囊癌的方法。腫瘤分期及手術切緣是最重要的預后因子，應預防和減少LC術后切口腫瘤種植的發(fā)生率。

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