中西醫(yī)結(jié)合治療術后早期炎性腸梗阻30例

江蘇省南京市大廠醫(yī)院普外科（南京 210035） 劉興洲，吳永豐，柳 東

術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory ileus，EPII）是由于腹部手術創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因，導致腸壁水腫和滲出而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻［1］。如處理不當，會出現(xiàn)腸瘺、短腸綜合征等嚴重并發(fā)癥。我院2005年1月—2010年12月共收治30例，報告如下。

1 臨床資料

本組30例，男18例，女12例；年齡20～79歲，平均48.5歲。繼發(fā)于急性化膿性、壞疽性闌尾炎穿孔并彌漫性腹膜炎術后10例，胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術后4例，肝破裂修補術后1例，脾切除術后3例，胃癌根治術后5例（其中1例胃惡性淋巴瘤-胃非何杰金?。?，結(jié)直腸癌根治術后4例（2例為結(jié)腸癌伴急性腸梗阻術后），膽囊術后3例（1例為腹腔鏡手術）。術后出現(xiàn)腸梗阻癥狀為5～27d，平均14.6d。表現(xiàn)為術后早期出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣、排便。其中術后曾有排氣、排便，但其后不久進食流質(zhì)后出現(xiàn)腸梗阻者27例；腹脹30例；腹痛26例；停止排氣排便23例；嘔吐15例?；濿BC＞10.0×109/L 10例；腹部X線檢查，均有明顯腸腔內(nèi)積氣，不同程度液、氣平。B超檢查26例提示不同程度腸管擴張伴積氣積液，中等量以上腸腔積液15例。CT檢查24例，均提示腸壁水腫增厚，腸管擴張，腸腔積液積氣。

2 治療方法

一般治療：禁食，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)支持。早期應用小劑量皮質(zhì)激素。必要時給予抗生素治療。重癥患者（5例）皮下注射生長抑素，以減少胃腸液的分泌量，一般應用3～5d。

中藥治療：于確診后第2d應用改良承氣湯。方劑組成：炒萊菔子20g，枳殼12g，厚樸12g，桃仁15g，當歸15g，赤芍12g，木香10g，烏藥15g，炮山甲15g，黃連6g，大黃12g（后下），甘草5g。2劑/d，一煎100mL胃管注入，閉管2～3h，2次/d。二煎200mL保留灌腸，2次/d。癥狀及體征緩解后，改為每劑100mL口服，2次/d。毒熱盛者加金銀花、蒲公英。老年體弱者注意攻補兼施，扶正固本。治療過程中密切觀察病情變化，隨時調(diào)整方劑，注意中轉(zhuǎn)手術指征。

3 療效

治愈標準為，胃管引流量明顯減少、變清、不含膽汁；腹脹癥狀消失，排氣排便；腸鳴音恢復正常，腹內(nèi)柔韌變軟，拔除胃管后腸梗阻癥狀不再出現(xiàn)。30例均治愈，療程3～28d，平均11d。

4 討論

EPII并不是一種新型腸梗阻，只不過為突出其特征，稱為術后早期炎性腸梗阻［2］，為早期腸梗阻的一種特殊類型。主要發(fā)生在手術操作范圍廣、腹腔創(chuàng)面大、創(chuàng)傷重、炎性滲出多、腸管漿膜面廣泛受損或壞死組織殘留，特別是曾多次經(jīng)歷手術的病例。EPII病變范圍較廣，炎癥造成的腸蠕動減弱是梗阻的主要原因，其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。腹腔內(nèi)炎癥指的是無菌性炎癥，形成腹腔內(nèi)有廣泛粘連，但多為腸管間粘連，故較少發(fā)生腸絞窄。其發(fā)病機制較復雜，是因巨噬細胞和中性粒細胞浸潤、細胞分裂和其他炎性介質(zhì)引起腸壁充血水腫纖維蛋白滲出，導致腸動力障礙、腸粘連，產(chǎn)生腸梗阻［3］。其診斷應具備2個條件：（1）術后腸功能恢復后，再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀體征，及X線影像學腸梗阻的證據(jù)。（2）經(jīng)手術或X線證實為機械性腸梗阻。術后早期腸梗阻診斷應依賴于癥狀與體征，主要發(fā)生在術后7～30d內(nèi)。應除外腸麻痹、腹內(nèi)疝、腸扭轉(zhuǎn)、吻合口狹窄、腸壁血腫等機械因素等，臨床上不應將術后早期腸梗阻與EPII混為一談。EPII大部分是因腹腔內(nèi)廣泛炎癥，導致的炎性腸梗阻，較少發(fā)生腸絞窄，隨著粘連的吸收和消退，很可能自愈。因此術后早期炎性腸梗阻應以非手術治療為主，應盡早實施，避免加劇腸壁水腫，延長恢復時間。術后早期腸梗阻與EPII臨床上很難嚴格分開，非手術治療過程中應密切觀察腹部體征，若腸梗阻出現(xiàn)絞窄或有絞窄可能時，需積極手術治療。

本組資料顯示，EPII發(fā)生在術后兩周內(nèi)26例，一般不超過4周。有排氣、排便，腸功能恢復，進食流質(zhì)后出現(xiàn)腸梗阻癥狀，且漸行加重。腹脹十分明顯，腹痛相對較輕，腹部呈對稱膨隆，其程度相對輕于機械性或麻痹性腸梗阻，很少有腸型或蠕動波。腸鳴音大多減弱或消失，腹部觸診有不均勻的柔韌感，一般在臍周或切口下方為著，即為粘連最重的一部分。但觸不到明顯腸袢或包塊，腸梗阻癥狀體征較典型，部分有少量的排氣，但無高熱，亦較少有腸絞窄。本組非手術治療全部有效。

非手術是EPII的主要治療方法，本組采用中西醫(yī)結(jié)合非手術治療，更具有優(yōu)勢。治療措施包括：一般治療，禁食，胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，腸外營養(yǎng)支持，應用生長抑素，腎上腺皮質(zhì)激素。生長抑素能降低胃腸液的分泌量，減少腸腔內(nèi)液體的潴留，利于腸壁血液循環(huán)的恢復。腎上腺皮質(zhì)激素能有效減輕炎癥反應、消除水腫。確診后第2d開始，應用改良承氣湯胃管注入及保留灌腸。術后早期炎性腸梗阻屬中醫(yī)學“關格”、“腸結(jié)”范疇，可分為“痞結(jié)型”和“瘀結(jié)型”。中藥不僅能促使腸蠕動迅速恢復，還可改善臟器血流，控制腸源性感染，促進腹腔炎癥吸收，通便止痛。方劑中炒萊菔子降氣行滯，消食化痰，萊菔子對鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌有抑菌作用；厚樸、枳殼溫中下氣，除滿消脹；木香理氣、止痛、解痙；烏藥溫中散寒，理氣止痛；桃仁、赤芍行氣導滯，活血化瘀；當歸活血化瘀，生血潤腸；炮山甲活血散瘀協(xié)同改善微循環(huán)；黃連清熱瀉火，廣譜抗菌消炎，防治腸道感染；大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃，專攻心腹脹滿，便結(jié)瘀阻；甘草調(diào)和諸藥，緩急止痛。通過中藥活血化瘀、理氣止痛的湯劑胃管注入及灌腸，可局部刺激胃腸道促使腸蠕動，活血也可預防腸管絞窄的發(fā)生，保護胃腸黏膜，減輕腸壁水腫，避免過分依賴生長抑素的治療，減少了醫(yī)療費用。

［1］李幼生，黎介壽.再論術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2006，26（1）：38-39.

［2］朱維銘，李寧，黎介壽，等.術后早期炎性腸梗阻［J］.中國實用外科雜志，2002，22（4）：219-220.

［3］Llckey A，Ed warol L，Yvette T，Mechanisms and treatment of postop?erative ileus［J］.Arch Surg，2003，138（2）：206-214.