不同內(nèi)固定材料治療橈骨遠(yuǎn)端骨折34例

徐生根，劉炳勝，毛兆光，祝繼明

橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療一直以傳統(tǒng)的手法復(fù)位外固定為主，對(duì)大部分的骨折效果較好，但對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，遠(yuǎn)期效果不甚理想。隨著對(duì)骨折解剖學(xué)和生物力學(xué)的研究及內(nèi)固定材料發(fā)展，切開復(fù)位內(nèi)固定成為主要的治療方法［1-2］。我們從2003年4月—2010年5月以來，采用使用不同內(nèi)固定材料治療34例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共34例，男19例，女15例；左側(cè)13例，右側(cè)21例。年齡23～71歲，平均51.5歲。均為新鮮骨折，常規(guī)行X線檢查，29例行CT檢查。骨折類型：III型15例，IV型19例。

2 治療方法

臂叢麻醉。手術(shù)切口：掌側(cè)入路24例，背側(cè)入路10例。暴露骨折端，清除積血。根據(jù)X線片和/或CT檢查骨折和關(guān)節(jié)面移位情況，適當(dāng)切開部分關(guān)節(jié)囊。復(fù)位骨折滿意后，維持復(fù)位放置內(nèi)固定物固定。3例有明顯骨質(zhì)缺損者，行自體髂骨植骨。內(nèi)固定材料使用普通鋼板固定4例，T型鋼板13例，鎖定鋼板17例。

術(shù)后1d拔除引流條。術(shù)后第2～3d開始，逐步開始各指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后1周左右開始腕關(guān)節(jié)鍛煉。有石膏輔助外固定者，3周左右拆除石膏后行腕關(guān)節(jié)鍛煉。

3 結(jié)果

34例經(jīng)11個(gè)月～23個(gè)月，平均16個(gè)月的隨訪，X線片顯示骨折全部愈合，腕關(guān)節(jié)功能評(píng)定：優(yōu)19例，良11例，中3例，差1例。優(yōu)良率88％。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（III、IV型）屬于不穩(wěn)定型骨折。發(fā)生骨折后可導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的解剖學(xué)和生物力學(xué)的改變。其功能恢復(fù)主要取決于對(duì)橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、關(guān)節(jié)面平整、掌傾角及尺偏角這四個(gè)方面的矯正。橈骨長(zhǎng)度短縮可引起橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈甚至尺腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)分離和不穩(wěn)定。下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定尺骨小頭移位，畸形愈合后將引起腕關(guān)節(jié)疼痛、無力，不僅影響腕關(guān)節(jié)功能，前臂旋轉(zhuǎn)功能也有不同程度受限。若橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位超過2mm以上，將導(dǎo)致局部應(yīng)力增加，并可能導(dǎo)致在骨折愈合后遠(yuǎn)期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎。

隨著對(duì)本病發(fā)病機(jī)制及內(nèi)固定研究的逐步深入，以及人們對(duì)腕關(guān)節(jié)功能要求的提高，對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折越來越強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療的必要性。Dodds等［3］的生物力學(xué)研究表明，內(nèi)固定技術(shù)較外固定對(duì)骨折碎片的固定更堅(jiān)強(qiáng)，開放復(fù)位內(nèi)固定給骨折碎片提供直接的顯露，能獲得良好的骨折復(fù)位，并可以在獲得穩(wěn)定固定的同時(shí)進(jìn)行早期活動(dòng)以避免術(shù)后僵硬，從而提高療效。

手術(shù)的入路一般有掌側(cè)切口和背側(cè)切口，在選擇上存在一定的爭(zhēng)議。其選擇應(yīng)根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折解剖學(xué)和生物力學(xué)原理結(jié)合骨折的移位方向和穩(wěn)定情況決定。腕關(guān)節(jié)屈曲位受力，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)皮質(zhì)壓縮破裂，外力持續(xù)作用，背側(cè)皮質(zhì)斷裂，骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，形成橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)不穩(wěn)定骨折。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)較平坦，置入的鋼板較符合其解剖學(xué)特點(diǎn)，且有旋前方肌覆蓋在鋼板上，減少了對(duì)肌腱、神經(jīng)等組織的刺激，內(nèi)固定物放置于掌側(cè)更符合生物力學(xué)要求。其缺點(diǎn)是暴露的組織較多，創(chuàng)傷大，在手術(shù)過程中可出現(xiàn)肌腱、神經(jīng)等組織損傷。反之，腕關(guān)節(jié)伸直位受力，骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位，形成橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)不穩(wěn)定骨折，內(nèi)固定物放置于背側(cè)更符合生物力學(xué)要求。背側(cè)切口骨骼較表淺、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷少，但不足是骨床呈凸起狀，有Lister結(jié)節(jié)，鋼板難以貼近匹配性欠佳，手術(shù)時(shí)需預(yù)彎。

鎖定鋼板是近幾年來根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)設(shè)計(jì)的的新一代內(nèi)固定材料，目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者對(duì)其效果給予肯定［4-5］。它采用解剖型設(shè)計(jì)，用帶有凸螺紋的螺釘頭和鋼板上預(yù)制的凹螺紋，在螺釘擰緊時(shí)呈鎖定狀態(tài)，鎖定的螺釘和鋼板成為一個(gè)完整的力學(xué)支架系統(tǒng)；類似置于軟組織內(nèi)的外固定架，改變了傳統(tǒng)接骨板與骨骼間的摩擦力為基礎(chǔ)的固定模式；術(shù)中無需剝離骨膜或顯露更多的軟組織，能有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免鋼板下骨壞死。

［1］孟志新.T型鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折［J］.海南醫(yī)學(xué)，2007，l8（5）：45-46.

［2］孫明宏.掌側(cè)入路“T”型鎖定鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2009，15（6）：442-443.

［3］Dodds SD，Cornelissen S，jossan S，et al.A biomechanical Com?parison of fragment-specific fixation and augmented external fixa?tion for intra-articular distal radius fractures［J］.Hand Surg（Am），2002，27（6）：953-964.

［4］王洪威，于春林，楊明，等.掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2009：2（4）：325-327.

［5］梁成民，于海洋，焦偉，等.鎖定鋼板治療青壯年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.臨床骨科雜志，2010，13（1）：64-65.