集束化護理策略對CRRT中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染的影響

唐冬梅 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院ICU科，江蘇省連云港市 222002

持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）是連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式，屬于血液凈化治療。近年來，CRRT技術(shù)日趨成熟，其臨床應(yīng)用范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了腎臟治療領(lǐng)域，擴展到各種臨床常見危重患者的治療及搶救［1］。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（CRBSI）指血管內(nèi)置管所產(chǎn)生的感染在患者應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管后48h內(nèi)出現(xiàn)且有實驗室檢查報告確診血流感染（BSI）或出現(xiàn)臨床膿血癥，由于發(fā)生率高，也成為醫(yī)院感染的主要因素，延長了患者住院時間，增加了患者的死亡率并且加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，近幾年已引起我國廣大臨床工作者的重視［2，5］。筆者通過對2011年所有ICU內(nèi)行CRRT股靜脈插管患者實施集束化護理策略，經(jīng)精心護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 實驗組選取2011年1－12月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的所有需行CRRT治療的股靜脈置管患者82例，男性50例，女性32例，年齡（55.2±14.5）歲，APACHEⅡ評分（22.4±6.3）分，CPIS評分（4.1±1.6）分。對照組選取2011年前收治的行CRRT股靜脈置管治療患者70例，其中男性43例，女性27例，年齡（54.1±16.5）歲，APACHEⅡ評分（21.7±7.2）分，CPIS評分（3.8±1.7）分。兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分、CPIS評分等方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 護理方法。對照組患者給予常規(guī)護理。實驗組患者行集束化護理策略：（1）清潔工作：導(dǎo)管穿刺及行CRRT時護理操作者操作前嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法，手部消毒是無菌操作技術(shù)中最重要的環(huán)節(jié)之一，筆者采用酒精進行消毒，較之皂液洗手明確而顯著降低了ICU內(nèi)獲得性感染的發(fā)生率。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：使用氯己定消毒穿刺處皮膚，確保穿刺導(dǎo)管處于無菌狀態(tài)。（3）局部應(yīng)用抗生素軟膏：常規(guī)局部應(yīng)用碘伏軟膏或鹽酸莫匹羅新軟膏。（4）加強巡視：每天由專人定時檢查患者穿刺部位情況，根據(jù)需要決定是否保留導(dǎo)管。在查看、觸診、調(diào)整及更換敷料前后均應(yīng)清潔雙手，保持無菌，即便佩戴無菌手套，也應(yīng)注意手部清潔。

1.2.2 標(biāo)本采集。同時經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈對CRBSI的兩組患者抽血進行血培養(yǎng)檢查，在24h內(nèi)再次抽血進行培養(yǎng)。同時拔出中心靜脈導(dǎo)管，做導(dǎo)管尖部緣5cm的培養(yǎng)。培養(yǎng)出的細(xì)菌與24h的兩次血培養(yǎng)細(xì)菌一致者視為陽性組，其余為陰性。

1.2.3 觀察指標(biāo)。比較實施集束化護理策略前后導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的發(fā)生率、ICU住院天數(shù)、住院費用、死亡率等，并將深靜脈插管的天數(shù)進行比較。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對評價結(jié)果進行統(tǒng)計學(xué)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

集束化護理策略建立前后患者治療情況：以專業(yè)化、無菌化為特色的集束化護理策略施行后患者治療情況及集束化護理策略建立前救治情況，結(jié)果顯示：集束化護理策略建立后患者的導(dǎo)管感染率、插管天數(shù)、ICU住院時間、醫(yī)療費用均顯著低于建立前患者（P＜0.05）差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

股靜脈位置剛好在腹股溝處，衛(wèi)生清潔方面較差，如大小便處理不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺點及導(dǎo)管污染容易導(dǎo)致感染，其感染率比鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈插管高。特別是老年患者，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，免疫力低下，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生影響了患者的預(yù)后，增加了死亡率［3］。通過本項臨床實踐研究證明，對ICU內(nèi)行CRRT股靜脈置管的患者進行集束化護理策略簡化了中心靜脈插管護理，使之具有更好的臨床可操作性，有效的預(yù)防并減少了臨床導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，減少了患者在ICU內(nèi)的住院時間，提示對患者預(yù)后有著積極的幫助作用。股靜脈插管官腔大，血流豐富，在所有的中心靜脈置管中，感染的幾率最大，因此無菌操作是否嚴(yán)格直接決定感染的發(fā)生率，從患者股靜脈置管開始到整個CRRT結(jié)束，拔插股靜脈插管，醫(yī)護人員要時刻注意無菌操作。尤其對于護理人員，每次行CRRT治療導(dǎo)管接頭處要嚴(yán)格消毒并更換敷料，上機需戴口罩，患者最好也要戴，上機時護患均不能講話，導(dǎo)管帽要置于消毒液中浸泡；對于患者，在非治療期，要注意保護導(dǎo)管，避免任何可能增加導(dǎo)管感染的行為［4］。此外，通過臨床實踐證明，局部預(yù)防性應(yīng)用抗生素，對減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染可起到積極防治作用［5］。股靜脈導(dǎo)管集束化護理策略能有效減低CRBSI。在臨床護理工作中，我院高度重視?？品止ぃ瑢剖覙I(yè)務(wù)水平高，有較長ICU專科護理工作經(jīng)驗的護理人員進行專業(yè)化培訓(xùn)，考核通過后，專門負(fù)責(zé)CRRT上機操作、治療監(jiān)測及股靜脈導(dǎo)管的維護工作。要對患者連續(xù)的執(zhí)行集束干預(yù)策略的每一項措施，避免間斷執(zhí)行或有選擇的執(zhí)行，只有全部執(zhí)行才能真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神［6］。很多危險因素都可導(dǎo)致CRRT治療過程中CRBSI的發(fā)生，通過規(guī)范醫(yī)療護理行為可避免危險因素的發(fā)生。本次研究在ICU執(zhí)行了集束化護理策略之后有效地控制了CRBSI，說明護理人員在預(yù)防CRBSI方面擔(dān)負(fù)著重要角色，要求醫(yī)護人員在提高?？谱o理水平的基礎(chǔ)上，必須重視提高護理人員高度的自我責(zé)任感、警惕心與同情心。

表1 集束化護理策略建立前后患者治療情況（x±s）

［1］ 隋淑敏，李宏.持續(xù)腎替代治療（CRRT）中大口徑股靜脈置管的護理〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（10）：120－121.

［2］ Weigand L.Customer service：the nursing bundle〔J〕.J Emerg Nurs，2012，102（3）：822－824.

［3］ 宋玲.老年患者深靜脈雙腔留置導(dǎo)管在血液透析中的應(yīng)用與護理〔J〕.齊魯護理雜志，2010，16（22）：45－46.

［4］ 朱春芳，馮國和，封亞萍，等.CRRT的護理問題分析與管理對策探討〔J〕.護士進修雜志，2010，25（9）：840－841.

［5］ 張燕，梁艷彩，陸相云.抗感染導(dǎo)管用于高齡患者股靜脈插管相關(guān)性血流感染的預(yù)防及護理〔J〕.中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（26）：3208－3209.

［6］ Lamar J.Relationship of respiratory care bundle with incentive spirometry to reduced pulmonary complications in a medical general practice unit〔J〕.Medsurg Nurs，2012，21（1）：33－36.