綜合治療腦出血30例

劉運林 李日臻 皮小紅

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

筆者通過應(yīng)用中醫(yī)藥、針灸結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)、西醫(yī)藥綜合治療來觀察腦出血患者神經(jīng)功能缺損、Fugl-Meyer運動功能及Barthel指數(shù)的改善，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年4月至2011年8月在湘潭市中心醫(yī)院住院的首次原發(fā)性腦出血患者92例。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2005中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會頒布的《中國腦血管病防治指南（試行）》［1］，均以 CT 確診。 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［2－3］，年齡40～78歲。出血部位在基底節(jié)、丘腦、外囊、出血量在8～15 mL之間，無明顯意識障礙或顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象、病情相對穩(wěn)定。有肢體運動障礙，均為首次發(fā)病。患者及家屬同意。排除腦出血合并蛛網(wǎng)膜下腔出血，或可能為顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、腫瘤、血液病所致出血者，惡性進(jìn)行性高血壓，嚴(yán)重心肝腎功能不全者；格拉斯哥昏迷量表評分＜9分者；有嚴(yán)重智能障礙者；在治療過程中病情惡化或再出血者；不愿配合堅持康復(fù)治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為3組。對照組30例，男性20例，女性10例；年齡48～72歲，中位年齡58歲；綜合組30例，男性18例，女性12例；年齡50～75歲，中位年齡62歲；針灸組32例，男性22例，女性10例；年齡46～78歲，中位年齡64歲。3組資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 對照組予西藥加康復(fù)治療，綜合組予西藥加康復(fù)加中藥加針灸治療，針灸組予西藥加康復(fù)加針灸治療。（1）西藥治療。根據(jù)病情運用降顱壓、抗自由基、腦代謝活化劑、控制血壓、防治并發(fā)癥及合并癥等藥物常規(guī)治療。（2）康復(fù)治療。床上良姿位擺放；生命體征平穩(wěn)病情無加重，可在手搖病床上通過手動控制從30～90°幫助患者進(jìn)行體位適應(yīng)訓(xùn)練，3 d后患者無不適即進(jìn)行離床康復(fù)?；颊唠x床進(jìn)入康復(fù)室后在電動起立床輔助下行站立訓(xùn)練，從30°逐漸提高至90°，并同時進(jìn)行患肢負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練時間5～15 min。在PT床上，采用Brunnstrom、PNF或Bobath法為主進(jìn)行神經(jīng)肌肉促通訓(xùn)練，早期正常運動模式訓(xùn)練，抑制異常運動模式，維持或擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，訓(xùn)練時間15 min；坐位平衡訓(xùn)練、坐位－立位訓(xùn)練、站立位平衡訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移、患肢負(fù)重訓(xùn)練，訓(xùn)練時間15 min。理療：根據(jù)患側(cè)肢體情況分別運用低頻脈沖電刺激、肌電生物反饋電刺激治療，每日1次，每次20 min；步行、步態(tài)訓(xùn)練；ADL訓(xùn)練。以上訓(xùn)練每日2次，20次為1個療程，每周日休息1 d，每次訓(xùn)練時間45 min。在整個訓(xùn)練過程中嚴(yán)密觀察患者的生命體征變化，若有頭昏、頭痛，胸悶、心慌，明顯出汗等，或心率＞120次/min，收縮壓波動＞20 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），即立即停止訓(xùn)練，對癥處理，調(diào)整治療方案。（3）中藥治療。參照2006年人民衛(wèi)生出版社田德祿主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［4］進(jìn)行辨證施治，所有單味中藥使用江蘇天江江陰制藥有限公司生產(chǎn)的顆粒制劑。（4）針灸治療。針具選用華佗牌0.35 mm×40 mm不銹鋼針灸針。選穴如下：頭部選用百會、四神聰、水溝、印堂、風(fēng)池；軀干選用大椎；肢體選用太沖、曲池、合谷、豐隆、內(nèi)關(guān)、血海、三陰交；伴失語或言語不利加廉泉、啞門、通里、涌泉。根據(jù)虛實采用補(bǔ)瀉手法。根據(jù)不同情況選擇是否用電針療法、溫針療法。每次留針30～40 min，每日1次，每6次后休息1 d。1個月后評效。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前及治療1個月后分別采用1995年的“腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)”［5］、Fugl-Meyer平衡功能評定表［6］及 Barthel指數(shù)［5］對患者的運動功能、生 活質(zhì)量進(jìn)行評定，判斷療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計軟件。計量資料用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評分比較 見表1。3組治療后均較治療前明顯改善（P＜0.05），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（分，±s）

表1 3組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05，與綜合組治療后比較，▲P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后對照組 30 22.22±5.95 16.46±5.45*▲綜合組 30 20.32±4.55 6.35±4.32*△針灸組 32 21.52±6.75 10.42±6.08*△▲

2.2 3組治療前后Barthel指數(shù)比較 見表2。Barthel指數(shù)3組治療后均明顯改善（P＜0.05），以綜合組改善更明顯（P＜0.05）。

表2 3組治療前后Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表2 3組治療前后Barthel指數(shù)比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后對照組 30 31.78±13.71 42.19±12.61*▲綜合組 30 29.48±12.23 76.32±18.83*△針灸組 32 30.19±12.56 68.59±19.62*△▲

2.3 3組治療前后FMA積分比較 見表3。FMA積分3組治療后均明顯改善（P＜0.05），以綜合組改善更明顯（P＜0.05）。

表3 3組治療前后FMA積分比較（分，±s）

表3 3組治療前后FMA積分比較（分，±s）

組 別 治療前 治療后對照組 上肢 9.65±3.35 15.21±12.56*▲（n＝30） 下肢 7.58±3.52 11.01±10.76*▲綜合組 上肢 9.70±3.39 49.97±10.02*△（n＝30） 下肢 6.73±3.38 38.45±8.78*△針灸組 上肢 9.35±2.94 42.32±10.82*△▲（n＝32） 下肢 7.01±2.25 29.24±9.14*△▲

3 討 論

腦出血是腦血管病中的常見病，致殘率極高的疾病，腦卒中存活患者50%～70%有不同程度的后遺癥，因而早期康復(fù)干預(yù)成為挽救和恢復(fù)患者功能、提高其生活質(zhì)量的有效手段。腦出血屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，屬血流失常，是由風(fēng)、火、瘀、痰等病因而致血溢腦脈而發(fā)。中風(fēng)的發(fā)生，主要因心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，肝腎陰虧，肝陽偏亢等陰陽嚴(yán)重失調(diào)，以致氣血運行失常，血行瘀滯；水濕不運，痰濕內(nèi)生；從而風(fēng)火痰瘀蘊于體內(nèi)，在各種誘因作用下，引起氣機(jī)逆亂，血隨氣逆，上犯于腦，血熱痰濁，沖擊腦脈，絡(luò)破血溢，出血性中風(fēng)即作。中醫(yī)藥通過辨證論治，遣方用藥配合針灸早期干預(yù)能較好的幫助患者恢復(fù)功能。

功能康復(fù)訓(xùn)練可以使腦卒中患者中樞神經(jīng)損傷后，處于休眠狀態(tài)的部分突觸被激活，發(fā)揮代償作用；也可以使另外一些突觸末梢出現(xiàn)發(fā)芽，形成旁路，其閾值也隨使用程序而改變。早期康復(fù)訓(xùn)練就是通過重新學(xué)習(xí)生活所需的技能，練習(xí)在接受刺激時適當(dāng)?shù)刈鞒龇磻?yīng)，促進(jìn)神經(jīng)肌肉的反應(yīng)，改善肌力，增強(qiáng)肢體的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的軸突突觸聯(lián)系的建立，促使腦部功能重組，有效地防止關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力減退等廢用綜合征［6］。Brunnstrom、PNF及 Bobath均屬神經(jīng)生理學(xué)療法，它依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程，即由頭到腳、由近端及遠(yuǎn)端的發(fā)育過程，運用誘導(dǎo)或抑制的方法，使患者逐漸學(xué)會如何以正常的運動方式去完成日常生活動作。針刺作為特殊外圍感覺輸入方式，可以調(diào)整神經(jīng)反射環(huán)路中各個運動神經(jīng)元的興奮性，最終恢復(fù)大腦的功能，或?qū)崿F(xiàn)大腦皮層的“功能重組”。針刺刺激可以防止癱瘓早期大腦皮層因缺乏必要傳入沖動而出現(xiàn)的功能組構(gòu)改變，同時可以發(fā)揮殘存的正常傳導(dǎo)通路的潛在功能。本觀察督脈選用百會、大椎、水溝、印堂穴，以激發(fā)頭部經(jīng)氣，改善頭部血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)；四神聰為經(jīng)外奇穴，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)；膽經(jīng)風(fēng)池、肝經(jīng)太沖潛降肝陽、平息內(nèi)風(fēng)；曲池、合谷和大椎以瀉熱，減輕上炎火邪；豐隆、內(nèi)關(guān)可化痰止嘔；血海、三陰交活血祛瘀，消散離經(jīng)之血。中醫(yī)藥治療腦出血已多有報道，但缺乏大樣本臨床觀察，腦出血變化快、風(fēng)險大，臨床特別是西醫(yī)科室開展不夠。本觀察顯示：治療后對照組、綜合組、針灸組神經(jīng)功能缺損評分、Barthel指數(shù)、FMA積分均改善，但綜合組及針灸組更明顯，綜合組優(yōu)于針灸組，提示聯(lián)合中醫(yī)藥治療腦出血患者的綜合康復(fù)效果更明顯，值得進(jìn)一步研究。

［1］黃如訓(xùn)，梁秀齡.臨床神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：259-261.

［2］國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.腦卒中病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：55-56.

［3］全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)學(xué)雜志，1996，29（6）：379.

［4］田德祿，蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：32-33.

［5］全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1997，17（5）：313.

［6］何成奇.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：23.

［7］勵建安.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：57.

［8］Oh H，Seo W.Changes in the acute functional and cognitive disability states of severe hemorrhagic stroke patients［J］.J Neurosci Nurs，2010，42（5）：245-254.