魏 華 劉紹輝 雷俊娜 梁章榮 盧俊光 陳景利 何明豐
(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院,廣東 佛山 528000)
胸痹心痛作為中醫(yī)的難治疾病之一,相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性冠脈綜合征(ACS)。關(guān)于中醫(yī)證候死亡率的研究,目前尚無很好的預(yù)測方法。本研究嘗試利用全因死亡GRACE預(yù)測積分對中醫(yī)不同證型胸痹心痛患者的死亡率及再入院率進行預(yù)測?,F(xiàn)報告如下。
1.1 病例選擇 中醫(yī)診斷標準參照《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規(guī)范》[1];西醫(yī)診斷標準參照文獻[2]中ACS的診斷標準。排除標準:由外傷及肺部其他疾病引起的胸痛患者;病歷資料不全,無法進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計的;隨訪資料丟失者。
1.2 臨床資料 本研究收集2009年12月至2012年1月間來佛山中醫(yī)院急診就診并收入院的胸痹心痛患者共381例,痰濁閉塞證169例,年齡35~92歲,平均(66.48±12.98)歲;氣滯血瘀證 111 例,年齡 27~90,平均(69.08±12.36)歲;陽氣虛證 67 例,年齡 35~93 歲,平均(70.16±12.43)歲;陰虛證 34 例,年齡 41~92 歲,平均(70.04±12.56)歲。各證型間年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中ST段抬高心肌梗死116例,不穩(wěn)定心絞痛187例,非ST段抬高心肌梗死78例,各證型間比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
1.3 研究方法 患者來急診就診時,由住院中醫(yī)師及其以上資格的醫(yī)師進行中醫(yī)辨證分型,分別為痰濁閉塞證組、氣滯血瘀證組、陰血虛證組、陽氣虛證組。根據(jù)患者的臨床病史癥狀、心電圖變化及實驗室檢查的臨床資料,患者入院時收集各項指標,包括年齡,性別,心率,血壓,高血壓病史,糖尿病病史、心臟事件史(心衰、心梗)、心功能分級(killip)、心臟驟停病史、心電圖變化、初始肝腎功能、初始心肌標志物水平、血脂水平、初始血糖水平,根據(jù)GRACE危險評分計算模型計算每位患者的預(yù)測死亡概率,尋找各組之間的死亡危險性高低的規(guī)律;追蹤對每位患者住院期間及6個月內(nèi)的死亡終點事件概率。比較預(yù)測死亡概率與實際死亡率。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。對計量資料采用t檢驗或方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗和秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 各證型GRACE危險評分結(jié)果比較 各組GRACE評分分別為痰濁閉塞證(163.28±38.69)分,氣滯血瘀證(167.41±35.66)分,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);陽氣虛證(199.80±42.13)分,陰血虛證(192.88±43.70)分,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陽氣虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高(P<0.01);陰血虛證評分較氣滯血瘀證、痰濁閉塞證高(P<0.01)。
2.2 各證型死亡預(yù)測概率比較 見表1。各證型患者住院間死亡概率及6個月內(nèi)死亡概率或再發(fā)心梗概率排序為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。
表1 各證型死亡預(yù)測概率比較(n)
2.3 各證型隨訪結(jié)果比較 見表2。各證型患者住院期間死亡率及6個月內(nèi)的死亡率排序為:陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。
表2 各證型隨訪結(jié)果比較n(%)
急性心肌梗死(AMI)是冠心病致死和致殘的主要原因,盡管近年來血運重建、藥物二級預(yù)防等方面的研究進展顯著,但AMI介入治療半年后半年內(nèi)死亡(或)再梗死的發(fā)生率仍為8%左右[3]。由于中醫(yī)證候的多變性,疾病表現(xiàn)出不同的證型時,使臨床上缺乏可靠的預(yù)測方法,了解胸痹心痛患者中醫(yī)各個證候與死亡率的關(guān)系,從而建立二級預(yù)防。
GRACE研究是目前世界上首個對ACS通過進行多國家、前瞻性的觀察研究,包括了ACS疾病譜的各種患者。GRACE危險評分是對ACS患者的風(fēng)險預(yù)測及其再入院率和6個月后的結(jié)局的一個預(yù)測模型,不僅可以預(yù)測其院內(nèi)死亡率和發(fā)病6個月的死亡率,還可以預(yù)測因ACS住院并活著出院的患者的再住院,再發(fā)心臟事件(心絞痛、心梗、心衰)這些終點事件有助于對總體預(yù)后進行估測,確定是否需要進一步的檢查或是介入治療。本方法是一種快速且使用范圍較廣的心血管風(fēng)險評估方法,而且將循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論與真實世界的情況相印證,更適合中醫(yī)的研究。且被美國心臟病學(xué)會(ACC)/美國心臟協(xié)會(AHA)與歐洲心臟病學(xué)會(ESC)同時頒布《NSTE-ACS管理治療最新指南(2007年修訂版)》推薦使用[4]。
本研究表明GRACE危險評分是一個預(yù)測中醫(yī)胸痹心痛死亡率較好的模型。通過GRACE危險評分對各癥型的再住院死亡概率、再住院或發(fā)生MI概率、6個月死亡概率或MI再發(fā)概率進行計算,具體排序為:陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證。同時通過對納入研究的患者住院期間實際死亡率及6個月內(nèi)實際死亡率的隨訪,結(jié)果為陽氣虛證>陰血虛證>氣滯血瘀證>痰濁閉塞證,通過統(tǒng)計學(xué)比較兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異,說明GRACE危險評分的結(jié)果與隨訪結(jié)果有很好的一致性。研究亦表明ACS證候分布過程中發(fā)現(xiàn),無明顯陽虛證候表現(xiàn)者,病情一般不重,治療后預(yù)后較好。而隨著陽虛證候的逐漸顯露及增多,則病情逐漸加重,有些病例預(yù)后不佳[5]。
由此可見,GRACE危險評分不僅可以廣泛應(yīng)用于ACS患者的風(fēng)險預(yù)測及其再入院率和6個月后的結(jié)局,GRACE危險評分是一個預(yù)測中醫(yī)胸痹心痛死亡率很好的模型。
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