腎癌免疫治療研究新進展

張朝華，黃 研，彭紅濤，袁曉菲，戎紅旗

(河北省保定市第一醫(yī)院泌尿外科，河北 保定 071000)

腎癌又稱為腎細胞癌，發(fā)病率和死亡率在全身腫瘤約占2%，是腎臟最常見的實質(zhì)性惡性腫瘤，約占腎腫瘤的80% ～85%;在泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤中，其發(fā)病率僅次于膀胱癌，且呈逐年上升趨勢[1]。目前，根治性腎癌切除術(shù)是最常用、最有效的治療方法，但臨床診斷腎癌時約1/4～1/3的患者已有轉(zhuǎn)移病灶，術(shù)后20%～40%的腎癌可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且已有轉(zhuǎn)移者中位生存期只有8～12個月，5年生存率不足10%，因此尋找一種有效的術(shù)后輔助治療顯得非常必要，而化學(xué)治療、放射治療和激素治療的效果均不理想，新的生物免疫治療方法被寄予了很大的希望[2]。在此就腎癌免疫治療的研究進展和調(diào)節(jié)性T細胞(regulatory T cell，Treg細胞)在腎癌免疫治療中的作用綜述如下。

1 腎癌的免疫治療

1.1 α－干擾素

α－干擾素(INF－α)是目前研究比較多的生物免疫治療制劑。生理情況下，α－干擾素主要由白細胞、成纖維細胞等在細菌、DNA或RNA病毒、多核苷酸等刺激物誘導(dǎo)下產(chǎn)生，具有抗病毒、抑制某些細胞生長、免疫調(diào)節(jié)、抑制和殺傷腫瘤細胞等多種作用。其中，抗腫瘤作用主要通過抗細胞增殖作用、直接細胞毒性作用等多種機制。如通過抑制癌癥基因的表達和DNA的合成、抑制腫瘤生長因子的生物合成以及調(diào)控原癌基因的表達等多種途徑，使腫瘤生長停滯，起到抗增殖作用;可以直接使腫瘤細胞溶解，或活化毒性細胞，增強T細胞、自然殺傷細胞(NK細胞)、粒細胞、單核細胞的細胞毒活性以及自然殺傷細胞中介的抗體依賴細胞介導(dǎo)的細胞毒作用(antibody dependent cell mediated cytotoxicity，ADCC);間接地抗腫瘤血管生成和調(diào)控抗體生成，從而抑制腫瘤進一步發(fā)展和發(fā)揮抗腫瘤作用[3－5]。

1.2 白細胞介素2

在惡性腫瘤的治療中，免疫因素的作用日益明顯，利用免疫治療有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，增強機體的抗腫瘤能力，減少腫瘤復(fù)發(fā)，從而提高患者生存率。白細胞介素2(IL－2)是人機體免疫系統(tǒng)重要的淋巴因子，可通過激活免疫細胞和誘導(dǎo)其他細胞因子而產(chǎn)生一定抗癌效果，最敏感的惡性腫瘤是腎癌和黑色素瘤。然而目前的研究表明，單獨應(yīng)用常規(guī)劑量的白細胞介素2或干擾素，僅約15%的患者對免疫治療反應(yīng)敏感且5年生存率提高，而大部分患者對治療反應(yīng)不敏感、效果不理想。盡管加大藥物使用劑量，可以提高治療反應(yīng)率，但同時也可造成毒副作用的增加，因此更多學(xué)者開始致力于聯(lián)合用藥研究，試圖通過藥物的聯(lián)合作用達到治療目的、盡可能降低毒副作用。諸多體內(nèi)外試驗證實，α－干擾素不僅與白細胞介素2具有協(xié)同刺激自然殺傷細胞活性的作用，同時還可增加白細胞介素2受體的表達。

1.3 5－氟尿嘧啶

5－氟尿嘧啶(5－FU)的抗腫瘤作用在臨床得到了廣泛肯定，是最常用的抗腫瘤藥物之一。5－氟尿嘧啶在細胞內(nèi)可轉(zhuǎn)變?yōu)?－氟尿嘧啶脫氧核苷酸而發(fā)揮作用，抑制脫氧胸苷酸合成酶，阻止脫氧尿苷酸甲基化為脫氧胸苷酸，影響DNA的合成，從而起到抗腫瘤作用。因此，有人將生物療法與化學(xué)治療藥物結(jié)合起來，即采用白細胞介素2、α－干擾素聯(lián)合5－氟尿嘧啶，形成了治療腎癌的一種新的生物化學(xué)治療方法，并取得了較好療效。215例晚期腎癌患者中有120例接受了生物化學(xué)治療，總緩解率為39%，其中完全緩解13例(11%)，部分緩解32例(28%);18例部分緩解患者的腫瘤縮小了90%，完全緩解患者無瘤期為8～47個月，平均15個月，5%的完全緩解患者完成治療后長期無腫瘤復(fù)發(fā)。還有人應(yīng)用白細胞介素2、α－干擾素、5－氟尿嘧啶治療30例轉(zhuǎn)移性腎癌患者，其中2例完全緩解，9例部分緩解，總體緩解率為37%[5]。Atzpodien等[6]應(yīng)用白細胞介素2、α－干擾素和5－氟尿嘧啶治療晚期腎癌患者，緩解加穩(wěn)定率達74.7%。

2 Treg細胞在腎癌免疫治療中的作用

國內(nèi)、國外大量研究結(jié)果表明，CD4+CD25+Treg細胞具有免疫調(diào)節(jié)作用，可以抑制效應(yīng)性CD4+/CD8+淋巴細胞的活化和增殖，但其具體機制仍存在著很多爭議，需要進一步研究和證實。目前認為，它們主要通過以下機制發(fā)揮抑制作用:通過細胞與細胞間直接接觸方式改變細胞的表型甚至功能;通過改變APC代謝活性或分泌方式來對效應(yīng)性T淋巴細胞發(fā)揮作用;通過細胞因子(如轉(zhuǎn)化生長因子β、白細胞介素10等)來發(fā)揮調(diào)節(jié)作用;通過穿孔素、顆粒酶直接殺傷效應(yīng)性T淋巴細胞。

自身反應(yīng)性T細胞與機體保護性機制建立了平衡，形成了自身耐受，當(dāng)機體調(diào)控出現(xiàn)一點偏差，自身耐受性平衡就會被打破，從而引發(fā)自身免疫。因此，Treg細胞對自身免疫性疾病、腫瘤免疫以及移植耐受都起著非常重要的作用。Treg細胞在腫瘤免疫中的作用是目前的研究熱點，已在肺癌、胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌等多種腫瘤患者全身以及腫瘤微環(huán)境進行了大量研究。Sasada等[7]對149例胃癌患者和7例出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在外周血中檢測Treg細胞的數(shù)量及表型，結(jié)果與健康志愿者相比較，胃癌患者外周血存在較高水平的Treg細胞，且有腹膜轉(zhuǎn)移者的Treg細胞比例最高;Treg細胞的數(shù)量與腫瘤預(yù)后密切相關(guān)，數(shù)量越高，患者預(yù)后就越差。Ormandy等[8]發(fā)現(xiàn)，肝癌患者外周血和腫瘤微環(huán)境中Treg細胞數(shù)量較正常人明顯增多，且乙型或丙型肝炎病毒感染患者外周血中活動期的Treg細胞較恢復(fù)期明顯增多。這種Treg細胞降低了機體對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視，該理論可以部分解釋機體對腫瘤抗原弱反應(yīng)性的原因。

腫瘤患者常處于免疫功能低下的狀態(tài)，腫瘤細胞可以產(chǎn)生逃避抗腫瘤免疫反應(yīng)的機制，另外正常T細胞中包含Treg細胞，可控制外周自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致對腫瘤的免疫耐受性，Treg介導(dǎo)的免疫耐受性和腫瘤生長密切相關(guān)。近年來積累的大量實驗證據(jù)表明，機體主要通過Treg細胞以“主動”的方式維持自身免疫耐受，Treg細胞的主動壓抑在參與下調(diào)效應(yīng)性T細胞對自身抗原和外來抗原應(yīng)答中起到了關(guān)鍵作用。小鼠腫瘤模型揭示了Treg細胞能抑制腫瘤免疫反應(yīng)[9]。Hall等[10]發(fā)現(xiàn)，在無應(yīng)答性小鼠體內(nèi)，直接去除Treg細胞可引起有效的抗同源腫瘤免疫反應(yīng)。一段時間內(nèi)給予抗CD25單克隆抗體，可引起有效的抗同源腫瘤細胞的特異性免疫反應(yīng);去除了或減少了Treg細胞數(shù)量可以誘導(dǎo)腫瘤免疫，產(chǎn)生抗腫瘤免疫反應(yīng)，從而抑制腫瘤生長或者減少腫瘤的發(fā)生[11]?？梢?，在體內(nèi)或體外去除Treg細胞可以消除對固有腫瘤的免疫無應(yīng)答性，引起腫瘤特異性和非特異性效應(yīng)細胞自然發(fā)育，這種新的激活抗腫瘤免疫的途徑可能有助于設(shè)計有效的抗腫瘤治療方案。

Treg細胞在腫瘤免疫方面有著廣泛的應(yīng)用前景。體外去除非腫瘤易感性小鼠脾細胞懸液中Treg細胞可引起腫瘤效應(yīng)細胞如CD8+T淋巴細胞、自然殺傷細胞、LAK細胞等的分化發(fā)育，無需抗原刺激就起作用，共同激發(fā)有效的腫瘤免疫[12]。研究還發(fā)現(xiàn)，使用已克隆出的CD8－GITRL可以下調(diào)Treg細胞的抑制作用[13]。另外，Treg細胞可通過細胞接觸方式發(fā)揮抑制CD8+T細胞的作用，并在轉(zhuǎn)錄水平抑制穿孔素、顆粒酶B及γ－干擾素的分泌，從而使CD8+T細胞對外界刺激表現(xiàn)出低反應(yīng)性[14]，因此不能有效殺滅腫瘤細胞。在體內(nèi)，Treg細胞通過轉(zhuǎn)化生長因子β信號來抑制CD8+T細胞的增殖和細胞毒性來抑制腫瘤免疫[15]。使用抗CD3和抗CD28抗體刺激，不僅能使CD8+T細胞因子的產(chǎn)生，還能上調(diào)白細胞介素2受體的表達，表明T細胞功能失調(diào)可能是一個可逆過程，依賴于患者的荷瘤環(huán)境。因此，通過免疫治療恢復(fù)患者正常免疫應(yīng)答反應(yīng)，促進細胞因子產(chǎn)生，有助于誘導(dǎo)CD8+T細胞溶解靶細胞的功能。

3 結(jié)語

腫瘤的發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后與機體的免疫監(jiān)視及免疫清除功能障礙密切相關(guān)。腎癌的治療以外科手術(shù)治療為主，但許多患者在手術(shù)后出現(xiàn)了復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移。近年來，術(shù)后配合免疫治療取得了令人滿意的效果。在抗腫瘤免疫中，細胞免疫尤其是T淋巴細胞的作用更為重要。T淋巴細胞參與機體的抗腫瘤免疫應(yīng)答，其亞群的數(shù)量是反映機體免疫功能的重要指標之一。Treg細胞是一群通過細胞間接觸和產(chǎn)生抑制性細胞因子而發(fā)揮免疫抑制作用，以調(diào)節(jié)自身T細胞為主要功能的T細胞亞群。在腫瘤患者中，許多由自身T細胞識別的腫瘤相關(guān)抗原已被證實是正常的自體成分，而不是突變基因的產(chǎn)物。因此，腫瘤免疫從某種程度上來說也是一種自身免疫。研究表明，在惡性腫瘤的治療中免疫因素的作用日益明顯，利用免疫治療有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，增強機體的抗腫瘤能力，減少腫瘤復(fù)發(fā)，從而提高患者生存率。白細胞介素2是人機體免疫系統(tǒng)重要的淋巴因子，可通過激活免疫細胞和誘導(dǎo)其他細胞因子而產(chǎn)生一定的抗腫瘤效果。白細胞介素2治療最敏感的腫瘤是腎癌和黑色素瘤。干擾素可通過參與免疫調(diào)節(jié)、抗細胞增殖、調(diào)節(jié)細胞分化、抑制腫瘤基因表達、抗新生血管形成以及與細胞因子的相互作用從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)。其中，α－干擾素具有最強的抗腫瘤活性。

目前雖已有α－干擾素、白細胞介素2以及Treg細胞間相互作用機制的相關(guān)研究，但觀察腎癌免疫治療后Treg細胞變化的研究較少，能夠聯(lián)系臨床治療的則更少。對腎癌患者體內(nèi)Treg細胞比例與患者預(yù)后，以及對術(shù)后免疫治療敏感性的影響進行研究，必將成為腎癌術(shù)后免疫治療準確、科學(xué)地用藥的理論源泉。

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