建立“無痛病房”提高?？铺弁醋o(hù)理水平的做法及效果

程凌燕，李亞楠，范冬，蔡立嬌，肖倩倩，胡冬琴，王偉麗

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 骨一科，北京100048）

建立“無痛病房”提高?？铺弁醋o(hù)理水平的做法及效果

程凌燕，李亞楠，范冬，蔡立嬌，肖倩倩，胡冬琴，王偉麗

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 骨一科，北京100048）

目的 提高關(guān)節(jié)外科疼痛護(hù)理水平，減輕患者術(shù)后疼痛，使之盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，促進(jìn)患者康復(fù)。方法 建立“無痛病房”，制定及實施規(guī)范化的疼痛管理護(hù)理工作程序，比較“無痛病房”建立前后疼痛護(hù)理的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 建立“無痛病房”后，護(hù)士在疼痛知識掌握、疼痛評估、藥物鎮(zhèn)痛知識方面的得分均高于建立前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；患者術(shù)后疼痛評分降低，第1次下地時間提前，平均住院日縮短，對護(hù)理工作的整體滿意度提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 通過建立“無痛病房”，實施規(guī)范化的疼痛管理護(hù)理工作程序，提升了?？谱o(hù)士的疼痛護(hù)理水平，減輕了患者術(shù)后疼痛，提高了患者對護(hù)理工作的整體滿意度，促進(jìn)了患者關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)。

關(guān)節(jié)外科；無痛病房；疼痛管理

［Nurs J Chin PLA，2012，29（9A）：1－4］

骨科患者術(shù)后疼痛等級一般較高，尤其膝關(guān)節(jié)置換的患者，可達(dá)到中到重度并持續(xù)數(shù)周［1－2］。很多關(guān)節(jié)外科患者因難以忍受疼痛，不能早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，從而影響了術(shù)后功能康復(fù)。及時、有效的鎮(zhèn)痛，可以減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程［3］。為了提高?？铺弁醋o(hù)理水平，減輕或消除患者的疼痛，使其更好地進(jìn)行康復(fù)鍛煉、改善關(guān)節(jié)功能，我科從2011年4月開始建立“無痛病房”，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 方便性抽樣選取2010年4－9月（建立前）髖膝置換術(shù)后患者90例及2011年4－9月（建立后）131例髖膝置換術(shù)后患者。兩組患者麻醉方式均為全身麻醉，兩組間在性別、年齡、手術(shù)部位上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

1.2 方法

1.2.1 組織醫(yī)護(hù)人員全員系統(tǒng)培訓(xùn)

1.2.1.1 更新觀念，轉(zhuǎn)變態(tài)度 首先要打破傳統(tǒng)觀念。大部分醫(yī)護(hù)人員對疼痛認(rèn)識存在局限性，認(rèn)為手術(shù)后疼痛是正常的、不可避免的，患者應(yīng)忍耐疼痛，不要抱怨，只有重度疼痛才需要處理，并且還擔(dān)心藥物依賴及不良反應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、社會的進(jìn)步，疼痛理念逐步更新，疼痛已被認(rèn)為是第五大生命體征，慢性疼痛是一種疾病，消除疼痛是患者的基本權(quán)利，尤其是關(guān)節(jié)手術(shù)后患者需要更早地進(jìn)行無痛功能鍛煉。因此，要求醫(yī)護(hù)人員轉(zhuǎn)變態(tài)度，更加關(guān)注疼痛，體現(xiàn)對患者的人文關(guān)愛。

表1 建立無痛病房前后患者基本情況的比較

1.2.1.2 進(jìn)行全面系統(tǒng)的全員培訓(xùn)及考核 全體動員，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師共同參與培訓(xùn)，缺一不可。建立“無痛病房”不是僅靠醫(yī)生、護(hù)士或康復(fù)師某一方來執(zhí)行，患者住院期間的每個環(huán)節(jié)都會涉及不同的工作人員，需要整個團(tuán)隊共同參與協(xié)作。人員的培訓(xùn)與教育貫穿在無痛病房建立與實踐的整個過程。培訓(xùn)內(nèi)容，首先共同學(xué)習(xí)“骨科常見疼痛的處理專家建議”［4］；其次，聘請?zhí)弁垂芾韺＜壹八幬镦?zhèn)痛專家授課，根據(jù)醫(yī)護(hù)不同職責(zé)有針對性、有重點地分批培訓(xùn)。在護(hù)士培訓(xùn)上首先普及、強化疼痛相關(guān)知識，包括疼痛的病理生理、鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應(yīng)、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新觀念等，重點在如何進(jìn)行疼痛評估與干預(yù)、患者和家屬的教育。另外，運用情景模擬演練、護(hù)理業(yè)務(wù)查房等多種形式提高臨床疼痛管理實踐能力，同時結(jié)合階段問卷考核，直至全體達(dá)標(biāo)。

1.2.2 建立疼痛管理組織機(jī)構(gòu)并確立職責(zé)

1.2.2.1 組織機(jī)構(gòu) 確立以科主任為組長、護(hù)士長為副組長的領(lǐng)導(dǎo)核心，形成“科主任－主診醫(yī)師－主管醫(yī)師＋康復(fù)師”和“護(hù)士長－責(zé)任組長－責(zé)任護(hù)士”三級機(jī)構(gòu)的兩個疼痛管理小組。這兩個小組不是單獨自行其事，而是在早交班時由責(zé)任護(hù)士匯報患者鎮(zhèn)痛效果，康復(fù)師匯報患者功能鍛煉情況，主管醫(yī)生再根據(jù)查房情況、結(jié)合上級主診醫(yī)師及科主任相應(yīng)的指導(dǎo)，及時修訂疼痛相關(guān)處理醫(yī)囑，形成團(tuán)隊作業(yè)。

1.2.2.2 人員職責(zé) 責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生具體負(fù)責(zé)所管轄患者從入院至出院整個住院過程的疼痛管理，包括疼痛教育、疼痛評估、疼痛控制及效果評價，并且責(zé)任護(hù)士為主要實施者。由于責(zé)任護(hù)士不參與倒夜班，連續(xù)4周固定分組管理患者，從而保證了患者疼痛護(hù)理的連續(xù)性。因此，責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)歸納起來包括以下4個方面：評估患者疼痛狀態(tài)；具體落實止痛措施；與其他專業(yè)人員協(xié)作；教育和指導(dǎo)患者及家屬。責(zé)任組長由高年資護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)檢查、指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士患者疼痛管理情況，包括疼痛教育是否到位、疼痛評估是否準(zhǔn)確、疼痛干預(yù)措施是否有效，發(fā)現(xiàn)問題及時和責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)生溝通，及時改進(jìn)，盡全力做到疼痛控制效果患者滿意。護(hù)士長通過早晚查房檢查、監(jiān)督疼痛護(hù)理工作執(zhí)行情況，對個案進(jìn)行點評，不斷總結(jié)，提高護(hù)士整體疼痛護(hù)理水平。

1.2.3 開展患者及家屬疼痛教育

1.2.3.1 糾正患者及家屬的錯誤觀念 患者由于缺乏疼痛相關(guān)知識，對新觀念不了解，往往認(rèn)為疼痛是疾病的一個過程，理應(yīng)承擔(dān)；有的患者認(rèn)為使用止痛藥會使胃部不適、惡心嘔吐或者上癮，應(yīng)盡量少用。因此，應(yīng)更新患者的鎮(zhèn)痛理念、豐富疼痛相關(guān)知識，以便達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的最大化。

1.2.3.2 落實疼痛教育 責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天完成首次疼痛教育，了解患者對疼痛、止痛藥的認(rèn)識、疼痛體驗經(jīng)歷及需求，向患者講解鎮(zhèn)痛的新觀念及疼痛評估的方法。對患者及家屬的疼痛教育貫穿住院過程的始終，并且要求患者和家屬參與疼痛的管理過程，學(xué)會疼痛自評。

1.2.3.3 完善硬件設(shè)施 為了使無痛理念深入人心，完善相應(yīng)的硬件設(shè)施，加強宣傳。例如，在病房走廊張貼“無痛病房”相關(guān)宣傳展板、在每個病房門后懸掛“疼痛教育宣傳手冊”，床尾一覽卡處插“無痛病房”標(biāo)識卡片，以便隨時隨地地開展對患者及家屬的教育。

1.2.4 制定及實施疼痛管理護(hù)理工作程序 在落實疼痛教育的基礎(chǔ)上，疼痛管理護(hù)理工作程序分為三大步：疼痛評估，疼痛干預(yù)，效果評價與措施修訂。

1.2.4.1 疼痛評估 （1）疼痛強度評估方法：最常采用數(shù)字等級評價量表（numerical rating scale，NRS）：用0～10代表不同程度的疼痛。0為無痛，1～3為輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠），4～6為中度疼痛（疼痛影響睡眠），7～9為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10為劇痛。對于交流困難的患者，如兒童（3～5歲）、老年人、意識不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運用 Wong－Baker面部表情疼痛量表（faces pain scale revised，F(xiàn)PS－R）進(jìn)行評估。臨床工作中可將兩種方法結(jié)合，以方便使用。（2）疼痛評估流程：責(zé)任護(hù)士在患者入院當(dāng)天完成首次評估，手術(shù)后每日2次進(jìn)行疼痛評估（9：00/15：00），并填寫在床尾的《疼痛評估記錄表》上。評估內(nèi)容包括疼痛發(fā)生的時間、部位、強度、持續(xù)時間、頻率、對患者睡眠的影響以及鎮(zhèn)痛措施和效果。當(dāng)疼痛≥5分時，報告醫(yī)生遵醫(yī)囑追加給藥，1h后追蹤評估鎮(zhèn)痛療效，記錄結(jié)果。另外，患者每天自評疼痛，若患者主訴疼痛≥4分，護(hù)士及時評估，并在《疼痛評估記錄表》記錄，1～2h內(nèi)再評估，如疼痛未減輕并加重，則報告醫(yī)生給予處理。

1.2.4.2 疼痛干預(yù) 疼痛干預(yù)護(hù)理措施包括一般性措施、非藥物干預(yù)措施以及藥物鎮(zhèn)痛。（1）一般性措施：保持病室環(huán)境安靜舒適；建立良好的護(hù)患關(guān)系，保證有效的溝通，如通過溝通提供信息，讓患者了解自己在整個治療過程中的角色、作用和責(zé)任，用通俗的語言教會給患者鍛煉的知識及技巧；另外還要注意避免因體位不當(dāng)、固定過緊、操作頻繁等而加重疼痛。（2）非藥物干預(yù)措施：非藥物干預(yù)措施包括患者教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法）、心理疏導(dǎo)、分散注意力、放松療法和自我行為療法等［4］。護(hù)理工作中，做到主動關(guān)懷、安撫患者，給予精神慰藉和親人般的照料，緩解患者的焦慮、恐懼和壓力；同時加強疼痛教育，讓患者參與決策控制，改變患者對疼痛的反應(yīng)，調(diào)整理念。（3）藥物鎮(zhèn)痛：藥物鎮(zhèn)痛原則是多模式、個體化鎮(zhèn)痛，并且按時給藥而不是按需給藥［6］。我科多模式鎮(zhèn)痛是在神經(jīng)阻滯（如股神經(jīng)或腰叢神經(jīng)）止痛泵或靜脈止痛泵的基礎(chǔ)上聯(lián)合靜脈、口服用藥。當(dāng)疼痛評分≤3分時，實施非藥物干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評分為4～6分時，實施非藥物、弱阿片類藥物與非固醇類抗炎藥等聯(lián)合使用干預(yù)措施；當(dāng)疼痛評分≥7分時，實施非藥物、強阿片類藥物與非固醇類抗炎藥等聯(lián)合使用干預(yù)措施。有時輔助鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。另外，治療方案、劑量、途徑及用藥時間上體現(xiàn)個體化，如兒童、老年人，以最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

1.2.4.3 效果評價與措施修訂 首先，觀察鎮(zhèn)痛效果是否達(dá)到制定的疼痛控制目標(biāo)，即疼痛評分＜5分、24h疼痛頻率≤3次、24h內(nèi)需要臨時補救藥物≤3次。其次，觀察是否消除患者術(shù)后恐懼或焦慮情緒，患者是否能按要求盡早進(jìn)行“無痛”功能鍛煉、是否達(dá)到了患者期待的鎮(zhèn)痛效果。如果措施未達(dá)到疼痛控制目標(biāo)或滿意效果，要分析原因，報告主管醫(yī)生重新制訂新的鎮(zhèn)痛措施并記錄。

1.3 評價指標(biāo) 比較“無痛病房”建立前后患者的術(shù)后疼痛評分、術(shù)后第1次下地時間、平均住院日以及對護(hù)理工作滿意度。同時，通過問卷調(diào)查，對比“無痛病房”建立前后，護(hù)士在疼痛知識、疼痛評估、藥物鎮(zhèn)痛知識三方面的知識掌握情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用CHISS統(tǒng)計軟件，行描述性統(tǒng)計分析、t檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 建立“無痛病房”前后患者相關(guān)指標(biāo)的比較建立后患者疼痛評分、術(shù)后第1次下地時間、平均住院日和護(hù)理工作滿意度與建立前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01，表2）。

表2 建立“無痛病房”前后患者術(shù)后疼痛評分、第1次下地時間、平均住院日及護(hù)理工作、滿意度的比較（±s）

表2 建立“無痛病房”前后患者術(shù)后疼痛評分、第1次下地時間、平均住院日及護(hù)理工作、滿意度的比較（±s）

建立前90 5.8±2.5 34±3.5 16.2±2.4 95.1±7.1建立后 131 3.9±2.1 23±4.9 12.8±3.6 97.6±8.4 t 6.014 18.321 7.840 －2.312 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.0217

2.2 建立“無痛病房”前后?？谱o(hù)士疼痛相關(guān)知識問卷得分情況 “無痛病房”建立后，護(hù)士在疼痛知識、疼痛評估、藥物鎮(zhèn)痛知識三個指標(biāo)的得分均高于建立前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)外科建立“無痛病房”的意義 關(guān)節(jié)外科手術(shù)術(shù)后疼痛較一般手術(shù)明顯，不僅影響患者睡眠和康復(fù)效果，甚至?xí)霈F(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、深靜脈血栓、肌萎縮等并發(fā)癥，降低了患者對手術(shù)效果的整體評價［7］。國際上，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征［8］。緩解疼痛是患者的基本權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者面對并正確處理疼痛，以增進(jìn)其舒適感和功能恢復(fù)，提高滿意度。近年來很多學(xué)者指出，要想更好地控制術(shù)后疼痛，在研究各種先進(jìn)止痛技術(shù)的同時，還必須探索更合理的服務(wù)機(jī)制［9］。建立“無痛病房”，就是要更加關(guān)注疼痛，建立規(guī)范化的疼痛管理流程，完善疼痛評估體系，制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，盡量將患者的疼痛控制在微痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。

表3 建立無痛病房前后護(hù)士疼痛相關(guān)知識問卷得分情況（±s）

表3 建立無痛病房前后護(hù)士疼痛相關(guān)知識問卷得分情況（±s）

建立前15 15.9±2.4 17.2±3.6 18.9±3.2建立后 15 19.1±3.1 21.8±2.9 22.1±3.5 t－3.161 －2.43 －2.613 P＜0.01 0.0218 0.0143

3.2 建立“無痛病房”對提升?？谱o(hù)士疼痛護(hù)理水平的作用

3.2.1 有助于護(hù)士疼痛管理相關(guān)知識水平的提高

建立“無痛病房”，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)及考核，加強了護(hù)士自身疼痛相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及普及，改變了護(hù)理人員陳舊觀念以及對待疼痛的態(tài)度，提高了護(hù)士的疼痛評估及藥物鎮(zhèn)痛知識水平；工作中護(hù)士更加重視了非藥物干預(yù)的護(hù)理措施，及時對患者進(jìn)行疼痛教育、心理疏導(dǎo)等。

3.2.2 有助于護(hù)士疼痛管理技能的提高 無痛病房是“醫(yī)生－護(hù)士－患者”三方共同參與的疼痛管理模式，而護(hù)士是接觸患者最多、最直接的醫(yī)療服務(wù)人群，是疼痛狀態(tài)的主要評估者、是止痛措施的具體落實者、是其他專業(yè)人員的協(xié)作者、是疼痛患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者［10］，護(hù)士被視為疼痛管理的基石。建立“無痛病房”后，患者術(shù)后疼痛評分降低、第一次下地時間提前、平均住院日縮短，無不說明?？频奶弁纯刂扑教嵘?、護(hù)士疼痛管理水平提高，這與護(hù)士所承擔(dān)的疼痛管理工作是息息相關(guān)的。

3.3 建立“無痛病房”對提高護(hù)理工作整體滿意度的作用 疼痛控制的滿意程度，是評定醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)之一［11］。利用“評估－干預(yù)－效果評價”護(hù)理工作程序，實施系統(tǒng)化、規(guī)范化的疼痛護(hù)理，實現(xiàn)疼痛管理的持續(xù)質(zhì)量控制。隨著患者疼痛控制質(zhì)量提升、?？铺弁醋o(hù)理水平提高，專科護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵得到了提升。加之責(zé)任護(hù)士通過對患者及家屬的疼痛教育及評估，加強了護(hù)患溝通和情感交流，融洽了護(hù)患關(guān)系，同時也使護(hù)士更加關(guān)注疼痛，對患者的人文關(guān)懷更加顯著。因此，“無痛病房”的建立提高了患者對護(hù)理工作的整體滿意度。

4 小結(jié)

疼痛管理是關(guān)節(jié)外科護(hù)理管理的重要內(nèi)容，疼痛護(hù)理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度。歐美一些國家中，疼痛管理專業(yè)組成人員已經(jīng)由以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰o(hù)士為主體的模式（nurse－based anesthesiologist－supervised model），護(hù)士在疼痛管理中獨特的關(guān)鍵作用已日益顯現(xiàn)出來［12］。國外研究［13］提示，疼痛的相關(guān)教育能提高護(hù)士疼痛管理的知識和態(tài)度，從而有效地幫助患者控制疼痛。因此，在今后的護(hù)理工作中應(yīng)緊跟國際發(fā)展趨勢，不斷加強對護(hù)士疼痛繼續(xù)教育、疼痛管理能力的培訓(xùn)及考核，培養(yǎng)疼痛護(hù)理?？谱o(hù)士，提高臨床實踐能力［14］，使之更好地立足于患者，減輕患者疼痛，給患者帶來更多滿意。

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Establishment of“Painless Ward”in Improving Pain Nursing Management：Methods and Effects

CHENG Ling－yan，LI Ya－nan，F(xiàn)AN Dong，CAI Li－jiao，XIAO Qian－qian，HU Dong－qin，WANG Wei－li（First Department Orthopedics，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of General Hospital of PLA，Beijing 100048，China）

ObjectiveTo improve the level of pain nursing and to reduce the postoperative pain in patients，so as to enable patients to perform joint functional training as early as possible and promote the recovery process.MethodsThe “painless ward”was established and a standardized pain management nursing procedure was developed and implemented.The statistical results before and after the implementation were compared.ResultsThe scores of knowledge of pain，assessment of pain and analgesic drug knowledge after the establishment of the“painless ward”were significantly higher than before（P＜0.05）.The score of postoperative pain was decreased；the first time to leave the bed was advanced；the average hospitalization days was shortened；the overall satisfaction of nursing work was raised；all the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe establishment of“painless ward”and implementation of standardized pain management nursing procedures can elevate the level of pain nursing，reduce the postoperative pain，increase the overall satisfaction of nursing work and promote the early recovery of joint function of the patients.

joint surgery；painless ward；pain management

R441.1

A

1008－9993（2012）9A－0001－04

2012－04－02

2012－07－06

程凌燕，碩士，主管護(hù)師，研究方向：骨科臨床護(hù)理及護(hù)理管理

陳曉英）