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    靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及留置時(shí)間的研究進(jìn)展

    2012-08-15 00:43:42朱禮霞丁曄祁克蓉戈海英
    軍事護(hù)理 2012年9期
    關(guān)鍵詞:定期靜脈炎套管

    朱禮霞,丁曄,祁克蓉,戈海英

    (1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科,江蘇 無錫214023;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科)

    靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及留置時(shí)間的研究進(jìn)展

    朱禮霞1,丁曄2,祁克蓉1,戈海英1

    (1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 胃腸外科,江蘇 無錫214023;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院 外科)

    靜脈輸液技術(shù)是臨床上最常使用的操作技術(shù),半個(gè)多世紀(jì)以來,靜脈輸液技術(shù)在臨床的應(yīng)用逐漸向多途徑、快速度、長留置、少風(fēng)險(xiǎn)的趨勢發(fā)展。目前,靜脈輸液以給藥迅速、刺激性小、療效快等優(yōu)勢在挽救患者生命中發(fā)揮著越來越積極的作用。套管針因?yàn)榫哂袦p少血管穿刺次數(shù)、刺激性小、排氣迅速、易于操作、便于固定、降低并發(fā)癥、減輕護(hù)士工作量、減少患者痛苦等優(yōu)點(diǎn),是靜脈輸液理想的換代產(chǎn)品。目前,套管針是全世界使用最多的醫(yī)療裝置之一,在輸注液體、藥物及營養(yǎng)上起到重要的作用[1]。本文對近年來靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥及其留置時(shí)間的研究進(jìn)展做一綜述。

    1 靜脈套管針相關(guān)并發(fā)癥

    雖然套管針在輸液治療中的效果很確切,但其也可能引起導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、滲出或皮膚壞死、血腫以及導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥[2-3],其中導(dǎo)管相關(guān)性感染是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。最近有研究者[4]對前期的110個(gè)套管針相關(guān)并發(fā)癥的研究進(jìn)行meta分析,結(jié)果顯示因?yàn)樘坠茚樢鸬膶?dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率為0.1%,套管針常因?yàn)榘l(fā)生靜脈炎、液體滲出等并發(fā)癥而需要提前拔除后重新穿刺。隨著輸液治療方式的發(fā)展和藥理學(xué)的發(fā)展,并發(fā)癥發(fā)生的情況也日益復(fù)雜。如何延長套管針的使用時(shí)間及減少與留置時(shí)間有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率,是臨床醫(yī)務(wù)人員亟待解決的問題,對輸液治療的順利完成有著重要的作用。

    1.1 靜脈炎 靜脈炎是指靜脈的炎癥,該癥作為對套管針機(jī)械性侵入的生物化學(xué)反應(yīng)存在于多數(shù)的置管患者中,主要有機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。其中,機(jī)械性靜脈炎是最常見的靜脈炎,其發(fā)生與置管過程中或置管后導(dǎo)管在血管中反復(fù)移動(dòng)而損傷血管內(nèi)膜有關(guān),屬于急性無菌性炎癥[5],多發(fā)生在置管后2~10d,以48~72h最為多見[6];同時(shí),套管針留置超過規(guī)定的時(shí)間及套管針固定松動(dòng)沒有及時(shí)更換亦是機(jī)械性靜脈炎的誘發(fā)因素。因此,臨床護(hù)理人員在操作過程中要按照相關(guān)指南中規(guī)定的時(shí)間定期更換套管針,每次進(jìn)行輸液前先檢查套管針的情況,進(jìn)而減少并發(fā)癥的發(fā)生?;瘜W(xué)性靜脈炎與靜脈輸入的藥物滲透壓高,藥物呈強(qiáng)酸或強(qiáng)堿性等刺激血管有關(guān)[7]。血栓性靜脈炎與穿刺技術(shù)不熟練、穿刺時(shí)血管損傷及患者的特殊體質(zhì)有關(guān)。有研究[8]認(rèn)為,血管損傷是血栓形成的始動(dòng)因素,所以由專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺較非專業(yè)人員進(jìn)行的穿刺相比損傷少,且引起的血管并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯減少。

    1.2 感染 感染是指導(dǎo)管穿刺處發(fā)現(xiàn)并存在病原微生物的增長,主要表現(xiàn)為局部紅、腫、硬結(jié)、皮膚溫度改變和穿刺點(diǎn)滲出[9]。有研究者[10]對比不同場所置入套管針感染的發(fā)生率,結(jié)果顯示院前和急診置入套管針感染的發(fā)生率明顯高于院內(nèi)置入的導(dǎo)管;美國疾病控制中心(Centers for Disease Control,CDC)[11]也建議48h內(nèi)拔除在院前和急診置入的套管針。對于較長時(shí)間留置的導(dǎo)管,套管針針頭處是導(dǎo)致管內(nèi)微生物定植的一個(gè)重要原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)[12],套管針留置時(shí)間超過1周后,由于輸液接口導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染的占51%。這提示我們在臨床工作中,要規(guī)范自己的操作,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)并定期觀察置管處的情況。

    2 靜脈套管針留置時(shí)間

    2.1 定期更換套管針 對于套管針來說,最普遍的感染途徑是穿刺點(diǎn)部位皮膚的病原菌定植在導(dǎo)管尖端并隨之進(jìn)入導(dǎo)管隧道。前期的研究[13]主要側(cè)重于套管針的留置時(shí)間與靜脈炎之間的關(guān)系,結(jié)果表明,機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生與套管針留置的時(shí)間有關(guān),定期更換套管針是一種被推薦的預(yù)防靜脈炎的方法。在過去的30年中,定期更換套管針的具體時(shí)間從24h延長至48h,最后是72h。研究[14]顯示,從置管開始到更換套管針裝置的時(shí)間不超過72h是比較安全和經(jīng)濟(jì)有效的,置入時(shí)間>72h發(fā)生血栓性靜脈炎的導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會(huì)增加。英國人在成人外科病房的一項(xiàng)研究[18]表明,有86.2%的護(hù)士在導(dǎo)管留置72h時(shí)按操作規(guī)程更換套管針,另有13.8%的護(hù)士沒有按規(guī)定的時(shí)間更換導(dǎo)管,延長了套管針保留時(shí)間,增加了靜脈炎的發(fā)生率。法國的一項(xiàng)研究[20]結(jié)果顯示,按相關(guān)指南規(guī)定每72h更換套管針后,靜脈炎的發(fā)生率由15%降至4%。盡管前期研究[19-20]結(jié)果顯示,縮短套管針的留置時(shí)間能夠降低相關(guān)感染的發(fā)生率,臨床醫(yī)務(wù)人員也將定期更換套管針作為預(yù)防靜脈炎及感染的措施,但最近的相關(guān)研究對這種觀點(diǎn)提出了質(zhì)疑。最新的研究[15]數(shù)據(jù)顯示,96h和72h更換套管針,兩者在靜脈炎、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。最近,美國CDC[11]在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中提出,除了兒童及靜脈比較差的人群,套管針的留置時(shí)間可延長至72~96h。雖然目前世界上對套管針的留置時(shí)間尚沒有統(tǒng)一的指南,但是美國和英國在預(yù)防套管針相關(guān)感染的指南中均推薦每72~96h定期更換套管針以預(yù)防血栓性靜脈炎的發(fā)生[11,19]。李曉燕等[16]通過對套管針留置時(shí)間的研究發(fā)現(xiàn),靜脈炎多發(fā)生在置管后6~7d,因?yàn)殪o脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植與增加導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率有關(guān),因此套管針通常在72~96h更換1次,以減少感染的發(fā)生[17]。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion Nurses Society,INS)提出,外周靜脈套管針的留置時(shí)間為3~5d[19],可以避免靜脈炎的發(fā)生。

    2.2 根據(jù)臨床癥狀更換套管針 定期更換套管針能夠預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的觀點(diǎn)來自于前期的觀察性研究,套管針保留時(shí)間越長其并發(fā)癥的發(fā)生率越高[21]。這觀點(diǎn)在直觀感覺上看似是正確的,例如,套管針保留6d與保留3d的相比,其受到外界細(xì)菌侵入的危險(xiǎn)性增加2倍;但是,這并不證明在連續(xù)兩次置入套管針(在同一個(gè)患者身上)每次均保留3d,與僅進(jìn)行一次套管針穿刺但保留6d的相比,在降低并發(fā)癥發(fā)生率上有雙重的作用。瑞士Bregenzer等[22]對入選的609根套管針進(jìn)行留置時(shí)間的相關(guān)研究,結(jié)果顯示,靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染及堵管的發(fā)生率分別為19.7%、6.9%及6.0%,所有觀察變量其每天的特異性危險(xiǎn)呈線性函數(shù),即不能證明72h后危險(xiǎn)性增加。事實(shí)上,前期研究[23]結(jié)果顯示,套管針在留置6d期間,每天并發(fā)癥的發(fā)生率均是相似的。有研究[23]認(rèn)為,靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)在最初的24h或48h是相對穩(wěn)定的。在24~48h期間靜脈炎發(fā)生的最高峰與對患者進(jìn)行操作后機(jī)體產(chǎn)生的生物學(xué)反應(yīng)的時(shí)間有關(guān),多數(shù)靜脈炎容易在此期間發(fā)生。但亦有作者[24]通過文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)某些研究得出的結(jié)論缺少循證依據(jù)。最近,兩個(gè)隨機(jī)對照研究[25-26]發(fā)現(xiàn),每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針相比,其效果沒有顯著的差異。其中的一項(xiàng)研究[25]是在對755個(gè)手術(shù)患者共使用1 428個(gè)套管針中得出的結(jié)論,結(jié)果顯示每位患者中合并靜脈炎及液體外滲的發(fā)生率相差5%(根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的并發(fā)癥發(fā)生率為38%,定期更換套管針的并發(fā)癥發(fā)生率為33%)。由此認(rèn)為,在臨床并發(fā)癥的預(yù)防中,3d定期更換套管針可能稍有優(yōu)勢,但兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,從整體治療時(shí)間等方面進(jìn)行考慮,上述差異也就顯得微不足道。此外,兩組在次要觀察指標(biāo)如靜脈炎、滲出、阻塞、局部感染或血源性感染方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)隨機(jī)對照研究[27]是以社區(qū)醫(yī)院中入選的316位患者為研究對象,觀察每3d定期更換套管針與根據(jù)臨床癥狀更換套管針的臨床效果,結(jié)果表明,兩組在臨床方面差異同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Webster等[28]對套管針最佳留置時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),認(rèn)為定期更換套管針在并發(fā)癥預(yù)防等方面沒有決定性的作用,建議根據(jù)臨床癥狀來更換套管針。越來越多的循證依據(jù)證明,定期更換套管針沒有顯著的有效性[29],但尚未有相關(guān)的指南明確規(guī)定,有待通過更多的高質(zhì)量研究結(jié)果作為依據(jù),制定更有針對性的相關(guān)指南來規(guī)范臨床的操作。

    3 小結(jié)

    美國CDC最新建議套管針的保留時(shí)間可以超過72~96h[11],但CDC指南中也存在不一致的意見,他們認(rèn)為對于兒童及靜脈較差的患者不建議定期更換套管針,如果沒有出現(xiàn)并發(fā)癥,可以用至治療結(jié)束后。但如果在這些特殊人群中不需要定期更換套管針,則對于成人及靜脈較好的患者必須定期更換套管針也是一個(gè)值得研究的問題。此外,套管針的置入對患者來說是一個(gè)不愉快的過程,需要操作者有嫻熟的技術(shù),而且頻繁更換套管針對靜脈也是一種損傷,同時(shí)還增加醫(yī)務(wù)人員的工作量、患者的住院費(fèi)用及對額外耗材對環(huán)境造成的污染。如果根據(jù)臨床癥狀來更換套管針是安全及有效的,這對患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是都是有利的。同期的研究[30]認(rèn)為,72~96h定期更換套管針的規(guī)定是沒有顯著效果的,而且會(huì)逐漸被根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行更換的規(guī)定所取代。總之,護(hù)士需要依據(jù)有循證依據(jù)的指南進(jìn)行工作,以避免無用的甚或?qū)颊邥?huì)造成傷害的操作[31]。

    靜脈套管針;留置時(shí)間;并發(fā)癥;研究進(jìn)展

    R472.9

    A

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    2012-04-20

    2012-07-26

    南京醫(yī)科大學(xué)面上項(xiàng)目(2011njmu038)

    朱禮霞,碩士,護(hù)師,主要從事??谱o(hù)理方面研究

    丁曄,E-mail:dingyie@wuxiph.com

    1008-9993(2012)9A-0033-03

    陳曉英)

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